小细胞肺癌患者免疫治疗后肺炎的诊断与治疗策略

小细胞肺癌（SCLC）是一种侵袭性强、预后较差的恶性肿瘤，其发病率和死亡率在肺癌中占据较高比例。近年来，随着免疫治疗的兴起，SCLC的治疗策略发生了重大变化。本文将对免疫治疗在SCLC中的应用、免疫相关性肺炎（IRP）的诊断与治疗策略进行详细阐述。

免疫治疗的作用机制及重要性

免疫治疗通过激活或增强患者的免疫系统，使其能够识别和攻击癌细胞，为SCLC患者带来了新的治疗希望。免疫治疗主要通过以下几种机制发挥作用：

阻断免疫检查点：免疫检查点是免疫系统中的一种负调节机制，肿瘤细胞通过激活这些检查点来抑制免疫反应。免疫治疗通过阻断这些检查点，恢复免疫细胞的活性，提高其对肿瘤细胞的杀伤能力。

促进免疫细胞增殖和分化：免疫治疗能够刺激免疫细胞（如T细胞）的增殖和分化，增强其对肿瘤细胞的识别和杀伤能力。

调节肿瘤微环境：肿瘤微环境对免疫反应具有重要影响。免疫治疗能够改变肿瘤微环境，使其更有利于免疫细胞的浸润和活化。

研究表明，免疫治疗能够提高部分SCLC患者的生存率和生活质量。然而，免疫治疗也可能引发一系列免疫相关不良反应，其中免疫相关性肺炎（IRP）是较为严重的并发症之一。

免疫相关性肺炎的发病机制

免疫治疗激活的免疫反应不仅攻击肿瘤细胞，也可能误伤正常组织，导致免疫相关性肺炎。肺部作为免疫反应的主要战场之一，其受损风险较高。IRP的发病机制复杂，涉及免疫细胞浸润、炎症介质释放等多个环节。

免疫细胞浸润：免疫治疗激活的免疫细胞（如T细胞、巨噬细胞等）可能误入正常肺部组织，导致炎症反应和组织损伤。

炎症介质释放：免疫细胞激活后，会释放大量炎症介质（如细胞因子、趋化因子等），这些介质可进一步促进炎症反应和组织损伤。

免疫耐受失衡：正常情况下，免疫系统能够区分自身和非自身，避免对正常组织造成损伤。免疫治疗可能导致免疫耐受失衡，使免疫细胞攻击正常肺部组织。

免疫相关性肺炎的临床表现

IRP的临床表现多样，轻者仅有轻微咳嗽、气短，重者可能出现高热、严重呼吸困难甚至呼吸衰竭。症状的严重程度与免疫反应的强度和肺部受累范围有关。常见的临床表现包括：

呼吸系统症状：咳嗽、气短、胸痛等，可伴有发热、寒战等全身症状。

影像学改变：胸部CT扫描可显示肺部炎症性病变，如磨玻璃影、实变影等。

实验室检查异常：血常规可显示白细胞计数升高，C反应蛋白、血沉等炎症指标升高。

免疫相关性肺炎的诊断

诊断IRP需要综合评估患者的临床症状、体征、影像学检查和实验室检查结果。胸部CT扫描是评估肺部受累范围和程度的重要手段。同时，还需排除其他可能引起相似症状的病因，如肺部感染、药物性肺损伤等。

临床表现：详细询问患者的症状起始时间、变化过程、伴随症状等，评估症状的严重程度。

影像学检查：胸部CT扫描是评估肺部受累范围和程度的重要手段，可显示炎症性病变的分布、形态和程度。

实验室检查：血常规、炎症指标、动脉血气分析等实验室检查有助于评估肺部炎症和氧合情况。

鉴别诊断：需排除其他可能引起相似症状的病因，如肺部感染、药物性肺损伤、心力衰竭等。

免疫相关性肺炎的治疗

糖皮质激素是治疗IRP的首选药物，可根据症状严重程度选择不同剂量的治疗方案。治疗过程中需密切监测症状变化和糖皮质激素相关副作用，如皮肤变化、胃肠道不适、内分泌紊乱和肝功能异常等。在必要时，可联合其他免疫抑制剂进行治疗。

糖皮质激素治疗：根据症状严重程度，可选择口服或静脉应用糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙等。初始剂量一般为1-2mg/kg/d，症状控制后逐渐减量。

免疫抑制剂治疗：在糖皮质激素疗效不佳或存在禁忌时，可考虑联合其他免疫抑制剂，如环磷酰胺、麦考酚酸酯等。

支持治疗：根据患者的症状和并发症，给予相应的支持治疗，如氧疗、抗生素、镇痛、营养支持等。

免疫治疗调整：对于IRP患者，需根据症状严重程度和免疫治疗的疗效，权衡利弊后决定是否继续免疫治疗。

生活方式调整的重要性

除了药物治疗外，患者的生活方式调整对于缓解IRP症状、

张鑫

广州医科大学附属第一医院总院