滤泡性淋巴瘤的规范诊疗

滤泡性淋巴瘤（FL）是一种起源于B淋巴细胞的恶性肿瘤，其特征是肿瘤细胞形成滤泡样结构。本文将详细介绍滤泡性淋巴瘤的规范诊疗流程，旨在为患者提供科学、合理的治疗指导。

诊断

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临床表现

：FL患者可能出现无痛性淋巴结肿大、发热、盗汗等症状，这些症状可能提示淋巴系统异常。淋巴结肿大通常为首发症状，可能伴有局部或全身不适。部分患者可能伴有体重下降、乏力等全身症状。需要注意的是，FL的临床表现多样，部分患者可能无明显症状，仅在体检时发现淋巴结肿大。

影像学检查

：通过CT、MRI、PET-CT等影像学检查，可以评估肿瘤的范围和是否累及其他部位，对诊断和分期至关重要。影像学检查有助于了解肿瘤的大小、分布和侵犯范围，为临床分期提供重要依据。PET-CT能够检测肿瘤的代谢活性，有助于区分良恶性病变和评估疗效。

组织病理学检查

：这是确诊FL的关键步骤。通过免疫组化染色等方法，可以明确肿瘤细胞的B细胞来源，并确定滤泡性淋巴瘤的诊断。FL的诊断需要综合组织形态学、免疫表型和分子遗传学特征。常用的免疫组化标志物包括CD20、CD10、Bcl-6等，有助于明确B细胞来源和滤泡形成。分子遗传学检测如t(14;18)易位可进一步支持FL诊断。

分子遗传学检查

：FL患者常伴有t(14;18)易位，导致Bcl-2蛋白过表达，是FL的分子遗传学特征之一。通过FISH或PCR等方法检测t(14;18)易位，有助于明确诊断和预后评估。

分型与分期

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分型

：FL分为1-3级，其中1-2级肿瘤细胞分化较好，预后相对乐观；而3级肿瘤细胞分化差，预后相对较差。3级FL又可分为3A和3B级，3B级肿瘤细胞分化更差，预后更差。FL的分级对治疗方案的选择和预后判断具有重要影响。

分期

：参照Ann Arbor分期系统，FL被分为I-IV期。分期越高，表明病情越晚期，预后越差。准确的分型分期对于制定个体化治疗方案至关重要。分期需要综合临床表现、影像学检查和病理学检查结果，必要时还需进行骨髓活检和脑脊液检查，以排除远处转移。

治疗方案

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化疗

：常用化疗方案包括R-CHOP、R-CVP等，其中R代表利妥昔单抗，这是一种靶向CD20阳性B细胞的单克隆抗体，能显著提高治疗效果。对于初治患者，一般推荐6-8周期的化疗。利妥昔单抗联合化疗可提高缓解率和生存期，已成为FL治疗的标准方案之一。根据患者的年龄、基础疾病和肿瘤负荷，可个体化选择化疗方案和剂量强度。

放疗

：对于部分局限期FL患者，放疗可以作为局部控制手段，对于化疗后仍有残留病灶的患者，放疗也是一个可行的选择。放疗可以提高局部控制率，减少复发风险。对于化疗后残留病灶，放疗可作为巩固治疗手段。需要注意的是，放疗的剂量和范围需要根据患者的具体情况个体化制定。

靶向治疗

：对于化疗不耐受或复发难治的患者，可以考虑使用BTK抑制剂、PI3K抑制剂等新型靶向药物，这些药物能够针对肿瘤细胞的特定信号通路发挥作用。新型靶向药物通过抑制B细胞受体信号通路、PI3K-AKT信号通路等，抑制肿瘤细胞增殖和存活。对于化疗耐药或不耐受的患者，靶向治疗提供了新的治疗选择。需要注意的是，靶向治疗的疗效和安全性需要进一步临床研究证实。

免疫治疗

：近年来，以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫治疗在FL治疗中显示出一定的疗效。免疫治疗通过解除肿瘤免疫逃逸，恢复机体抗肿瘤免疫应答。免疫治疗在FL中的疗效和安全性仍需进一步研究，未来可能成为FL治疗的新选择。

造血干细胞移植

：对于部分年轻高危患者，自体或异基因造血干细胞移植可以作为一种治疗选择，以期获得长期生存。对于一线治疗失败或早期复发的年轻高危患者，造血干细胞移植可以作为挽救治疗手段。需要注意的是，造血干细胞移植具有一定的治疗相关风险和并发症，需要严格掌握移植适应症和时机。

疗效评估

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治疗结束后，患者需定期复查，以评估疗效。常用的疗效评估标准包括国际工作组标准（IWG）和Lugano标准

胡健

中南大学湘雅医院