膜性肾病治疗：药物选择与血压血糖管理

膜性肾病（MN）是一种常见的原发性肾小球疾病，其特点是肾小球基底膜的病理性增厚，导致蛋白尿、水肿和肾功能减退。本文旨在综述膜性肾病的病理机制、诊断和治疗，特别强调合理用药、控制血压血糖和生活方式调整对改善患者预后的重要性。

病理机制

膜性肾病的主要病理特征是肾小球基底膜的免疫复合物沉积，导致基底膜增厚和蛋白尿。这些免疫复合物主要由IgG和IgA组成，它们通过激活补体系统和炎症细胞因子，引起肾小球损伤。在免疫复合物沉积的过程中，肾小球基底膜的电荷屏障和分子筛功能受损，导致大量蛋白质从尿液中丢失。此外，免疫复合物沉积还可引起肾小球内皮细胞和足细胞的损伤，进一步加重蛋白尿和肾功能损害。

诊断

膜性肾病的诊断主要依据临床表现（如蛋白尿、水肿和肾功能减退）和肾活检结果。肾活检标本的免疫荧光和电镜检查可以发现典型的免疫沉积和基底膜增厚。免疫荧光检查可见IgG和IgA沿肾小球基底膜呈颗粒状沉积，而电镜检查可见基底膜增厚、免疫复合物沉积和足细胞足突融合等改变。此外，血浆蛋白电泳、尿蛋白定量、肾功能检查等实验室检查也有助于诊断和评估病情。

治疗

膜性肾病的治疗主要包括药物治疗、控制血压和血糖以及生活方式调整。

药物治疗

免疫抑制治疗：常用的药物包括激素（如泼尼松）和免疫抑制剂（如环磷酰胺、环孢素和他克莫司）。这些药物可以抑制免疫反应，减少免疫复合物沉积，从而减轻肾小球损伤。免疫抑制治疗的疗程和剂量需要根据患者的具体情况个体化调整，并密切监测药物的疗效和副作用。

利尿剂：利尿剂（如呋塞米）可以减轻水肿，改善肾功能。对于严重水肿的患者，利尿剂可以迅速缓解症状，但需注意监测电解质紊乱等副作用。

ACEI和ARB：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）可以降低血压，减轻蛋白尿，延缓肾功能恶化。对于高血压和蛋白尿的患者，ACEI和ARB是首选治疗药物，但需注意监测肾功能和血钾水平。

控制血压和血糖

高血压和糖尿病是膜性肾病的重要危险因素。严格控制血压（目标<130/80mmHg）和血糖（糖化血红蛋白<7%）可以显著改善预后。对于高血压患者，除了ACEI和ARB外，还可以使用钙通道阻滞剂、利尿剂等降压药物。对于糖尿病患者，需要严格控制饮食、运动和药物治疗，以控制血糖水平。

生活方式调整

低盐、低脂、低糖饮食，适量运动，戒烟限酒，保持良好的心理状态，均有助于控制血压血糖，减轻肾脏负担。对于肥胖的患者，减肥也是改善预后的重要措施。此外，避免肾毒性药物和食物，定期检查肾功能，也有助于延缓病情进展。

总之，膜性肾病的治疗需要综合药物治疗、控制血压血糖和生活方式调整。合理用药、严格控制血压血糖和良好的生活习惯对改善膜性肾病患者的预后至关重要。医生应根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，并定期随访，密切监测病情变化。通过多学科合作和患者教育，可以提高膜性肾病的治疗效果，改善患者的生活质量。

苏波峰

温州医科大学附属第一医院公园路院区