胰腺癌免疫治疗中的胰腺毒性：ICI相关胰腺炎的识别与管理

胰腺癌因其高度恶性和较差的预后而广受医学界关注。随着免疫治疗在肿瘤治疗中的地位日益突出，免疫检查点抑制剂（ICI）在胰腺癌治疗中的应用也日益增多。然而，ICI的使用伴随着一些免疫相关的不良事件（immune-related adverse events, irAEs），其中胰腺炎尤其引人关注。本文旨在探讨ICI相关胰腺炎的病理机制、临床表现、诊断及管理策略，以便为临床实践提供指导。

病理机制

ICI相关胰腺炎的病理机制与免疫系统的异常激活紧密相关。正常情况下，免疫检查点如程序性死亡蛋白-1（PD-1）及其配体（PD-L1）之间的相互作用有助于维持免疫耐受，防止对自身组织的攻击。然而，ICI通过阻断这一抑制性信号通路，解除了对T细胞的抑制，使其能够识别并攻击肿瘤细胞。但这一过程中，也可能误伤正常组织，如胰腺，引发胰腺炎。胰腺组织的免疫微环境复杂，涉及多种免疫细胞和信号分子，其在ICI相关胰腺炎中的具体作用机制仍在进一步研究中。

临床表现

ICI相关胰腺炎的临床表现与普通胰腺炎相似，表现为腹痛、恶心、呕吐、发热等症状，严重时可出现血淀粉酶或脂肪酶水平升高。这些症状可能在ICI治疗期间或治疗后出现，且严重程度不一，从轻微到危及生命。值得注意的是，ICI相关胰腺炎的症状可能与肿瘤本身的症状相混淆，增加了诊断的难度。

诊断

诊断ICI相关胰腺炎需要综合考虑临床表现、实验室检查和影像学检查结果。实验室检查通常包括血常规、肝肾功能、电解质、血脂和胰腺酶水平的测定，以评估炎症反应的程度和排除其他病因。影像学检查，如腹部超声、CT或MRI，有助于确定胰腺炎症的存在和范围，以及是否存在并发症如胰腺假性囊肿或坏死感染。此外，排除其他可能导致胰腺炎的病因，如胆石症、酒精滥用等，也是诊断过程中的重要步骤。

管理策略

ICI相关胰腺炎的管理需要多学科协作，涉及肿瘤科、消化内科、外科等多个领域。治疗方法包括：

药物治疗

：对于轻至中度胰腺炎，通常采用支持性治疗，包括止痛、抗炎、补液和营养支持。重度胰腺炎可能需要使用皮质类固醇以抑制免疫反应。然而，皮质类固醇的使用需谨慎，以免影响ICI的疗效。

ICI治疗调整

：一旦诊断为ICI相关胰腺炎，应立即暂停ICI治疗，并根据胰腺炎的严重程度决定是否永久停止ICI治疗。对于部分患者，胰腺炎控制后可能考虑重启ICI治疗，但这需要个体化评估。

并发症处理

：对于胰腺炎引起的并发症，如胰腺假性囊肿或坏死感染，可能需要外科干预。外科治疗的选择包括引流、切除等，具体取决于患者的病情和手术风险。

个体化治疗

：考虑到ICI相关胰腺炎的个体差异，治疗应根据患者的具体情况进行调整。这包括评估患者的免疫状态、肿瘤负荷、合并症等因素，制定个体化的治疗方案。

预后

及时识别和妥善管理ICI相关胰腺炎对改善胰腺癌患者的预后至关重要。通过多学科团队的协作和个体化治疗方案，可以最大限度地减少胰腺炎对患者生活质量和生存期的影响。此外，加强对ICI相关胰腺炎的监测和研究，有助于提高诊断和治疗的准确性和效率。

总结而言，ICI相关胰腺炎是胰腺癌免疫治疗中一个不容忽视的问题。通过深入理解其病理机制、临床表现和管理策略，可以为患者提供更安全有效的治疗选择。随着免疫治疗的不断发展，对ICI相关胰腺炎的认识和管理也将不断进步，为胰腺癌患者带来新的希望。

黄斌

宜宾市第二人民医院