长周期治疗优化：胃癌围术期治疗的策略调整

胃癌的治疗已从单一手术模式转变为多学科整合治疗模式，其中化疗是基石，免疫和靶向治疗为特定患者群体带来了新希望。本文将详细探讨胃癌围术期治疗的策略调整，以期提高患者的生存率和生活质量。

一、术前治疗策略

术前治疗是胃癌治疗的重要组成部分，适用于局部进展期胃癌患者，特别是cT3-T4或淋巴结转移的患者。治疗方案的选择关键在于缩小肿瘤体积、降低分期和提高R0切除率。研究显示，SOX方案（奥沙利铂+替吉奥）在围术期治疗中相较于术后CAPOX方案能显著提高3年DFS（无病生存率）。FLOT方案（多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶/亚叶酸钙）在欧洲FLOT-4研究中显示优于传统ECF方案，特别适用于胃食管结合部癌。此外，放疗多用于肿瘤侵犯周围器官或淋巴结广泛转移的高危患者，而免疫治疗则在PD-L1 CPS≥5或微卫星不稳定（MSI-H）患者中显示出潜在的疗效，如帕博利珠单抗联合化疗方案。

二、术中管理

手术方式的选择对胃癌患者的预后至关重要。D2根治术作为亚洲的标准术式，强调淋巴结清扫的彻底性。微创手术，包括腹腔镜或机器人辅助手术，正逐步推广，但其适用性需结合肿瘤分期和医生经验。术中保护血管和神经，减少出血和吻合口瘘风险，以及术后引流管的管理对预防并发症至关重要。

三、术后辅助治疗

术后辅助治疗是提高生存率的关键。SOX或CAPOX方案适用于未接受新辅助化疗的患者，通常治疗周期为6-8个月。ATTRACTION-5研究显示，术后纳武利尤单抗联合化疗未显著改善总生存，提示需要筛选优势人群。特瑞普利单抗联合化疗的JUPITER-15研究正在进行中，结果值得期待。HER2阳性患者可考虑曲妥珠单抗联合化疗，而Claudin 18.2靶向药物的应用正在探索中。

四、围术期支持治疗

围术期支持治疗包括营养管理和并发症防控。术前纠正营养不良，术后逐步过渡至正常饮食，避免肠内营养过早中断。预防深静脉血栓、感染及电解质失衡同样重要。

五、未来方向

个体化精准治疗是未来胃癌治疗的方向。通过基因检测和液体活检筛选免疫或靶向治疗获益人群，探索多模式联合治疗的潜力，并优化长周期治疗策略，以减少毒副作用同时提高生存率。

总结而言，胃癌围术期治疗的策略调整需要综合考虑患者的分期、分子特征及耐受性，制定个体化的治疗计划。未来的治疗将更加精准和个性化，以提升患者的长期生存与生活质量。

费世江

华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤诊疗中心