肝脏肿瘤患者使用ICIs时的免疫不良反应处理策略

免疫检查点抑制剂（ICIs）在肝癌治疗中扮演着越来越重要的角色，它们通过激活患者自身的免疫系统来对抗肿瘤细胞，然而，随之而来的是免疫相关不良反应（irAEs）的管理问题。本文将详细探讨针对使用ICIs的肝癌患者中irAEs的管理策略，以确保治疗的安全性和有效性。

肝功能不全患者的管理

对于肝功能不全的患者，首要任务是识别并治疗导致肝功能异常的原因，包括病毒性肝炎、药物性肝损伤或自身免疫性肝炎等。在开始ICIs治疗前，患者的肝功能需要恢复至安全水平，即总胆红素（TBil）低于1.5倍正常值上限，丙氨酸转氨酶（ALT）和天门冬氨酸转氨酶（AST）低于3倍正常值上限。

梗阻性黄疸患者的管理

梗阻性黄疸患者需通过经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）或胆道支架解除梗阻，待TBil和ALT/AST恢复至上述标准后，方可考虑ICIs治疗。

甲状腺功能减退患者的管理

对于甲减患者，需明确病因并接受甲状腺激素替代治疗，每周复查甲状腺功能，监测促甲状腺激素和游离甲状腺素，以调整用药剂量。

病毒性肝炎患者的管理

对于HBV感染患者，治疗前应常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBV-DNA，并在病毒载量降低至HBV-DNA<2000IU/mL后开始ICIs治疗。对于HBsAg阳性且HBV-DNA<2000IU/mL的患者，应在ICIs治疗前1周或同时应用抗病毒药物。

对于HCV感染患者，治疗前常规筛查HCV-RNA，并在ICIs治疗的同时给予直接抗病毒药物（DAAs）治疗12周。

ICIs引起的肝脏irAEs的管理

ICIs引起的肝脏irAEs表现为免疫介导的肝炎（IMH），无特征性临床表现，主要依赖实验室检查发现，确诊依赖组织病理学检查。实验室检查表现为ALT/AST升高，可能伴有TBil/ALP升高。

irAEs的处理原则中，糖皮质激素是主要治疗手段，应早期给予，激素减量需缓慢进行，一般需超过4周。对于心脏、肺、肝等重要器官的严重irAEs，建议停用ICIs并住院治疗。

随访监测

治疗期间需常规定期监测患者的肝功能，对于转氨酶或胆红素升高的患者，需进一步明确原因，并对症治疗。

结论

综上所述，肝癌患者在接受ICIs治疗时，必须密切监测和有效处理可能出现的irAEs，以确保治疗的安全性和有效性。这不仅要求临床医生具备深厚的医学知识和临床经验，同时也需要患者的高度配合和理解，共同面对和管理irAEs，以提高治疗效果和患者生活质量。通过精确的个体化治疗计划、严格的监测和及时的干预，我们可以最大限度地减少irAEs对患者生活的影响，提高肝癌治疗的整体效果。

胡骁

青岛大学附属医院市南院区