中晚期肝癌患者系统抗肿瘤治疗的适应症与方案选择

肝癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均居高不下，对人类健康构成了严重威胁。中晚期肝癌患者因肿瘤扩散广泛或肝功能不全等因素，往往失去了手术治疗的机会，系统抗肿瘤治疗在这种情况下显得尤为重要。本文旨在探讨中晚期肝癌患者系统抗肿瘤治疗的适应症与方案选择，为临床治疗提供参考。

一、系统抗肿瘤治疗的适应症

系统抗肿瘤治疗主要适用于以下中晚期肝癌患者：

根据CNLC分期标准，Ⅲa期和Ⅲb期肝癌患者，他们的肿瘤已经处于较为晚期，不易通过局部治疗控制。这些患者往往伴有肝外转移，局部治疗难以达到根治效果。

对于Ⅱb期肝癌患者，如果不适合手术切除或经动脉化疗栓塞（TACE）治疗，系统治疗成为另一种选择。这部分患者肿瘤较大或伴有血管侵犯，局部治疗效果欠佳，需要全身性治疗控制病情。

对于TACE治疗抵抗或治疗失败的肝癌患者，系统治疗提供了另一种控制疾病进展的方法。TACE作为中晚期肝癌的重要局部治疗手段，部分患者可能出现治疗抵抗，需要联合系统治疗以提高疗效。

二、系统抗肿瘤治疗方案选择

对于肝功能Child-Pugh A级的各PVTT分型肝癌患者，系统治疗的首选方法包括：

阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗：这种联合疗法可以针对肿瘤的血管生成进行双重阻断，有效抑制肿瘤生长。阿替利珠单抗是一种靶向PD-L1的免疫检查点抑制剂，可以解除肿瘤免疫逃逸；贝伐珠单抗是一种靶向VEGF的血管生成抑制剂，可以阻断肿瘤血管生成。两者联合应用，可以发挥协同抗肿瘤效应。

信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物：这种方案同样针对肿瘤血管生成，提供了一种成本效益较高的治疗选择。信迪利单抗是一种国产PD-1抑制剂，价格相对低廉，联合贝伐珠单抗类似物，可以作为一种经济有效的治疗方案。

多纳非尼、仑伐替尼、索拉非尼：这些靶向药物通过抑制肿瘤生长信号通路，延缓肿瘤进展。多纳非尼和仑伐替尼是多靶点酪氨酸激酶抑制剂，可以抑制肿瘤血管生成和增殖；索拉非尼是一种VEGFR抑制剂，可以阻断肿瘤血管生成。这些药物可以作为系统治疗的备选方案。

FOLFOX4方案：这是一种化疗方案，通过联合使用氟尿嘧啶、亚叶酸和奥沙利铂，对肿瘤细胞进行杀伤。FOLFOX4方案作为一种经典的化疗方案，在部分肝癌患者中显示出较好的疗效和耐受性。

三、肝功能管理的挑战

在实施系统治疗时，如何有效管理患者的肝功能是一个重要问题。由于肝病及肝硬化可能导致肝功能不全，因此在治疗过程中需要综合考虑肿瘤控制与肝功能保护之间的平衡，避免因治疗导致肝功能进一步恶化。肝功能不全的患者可能无法耐受强烈的化疗或免疫治疗，需要个体化调整治疗方案，同时给予保肝、降黄等对症治疗。

四、介入治疗与系统治疗的结合

介入治疗，特别是TACE，是不可切除中晚期肝癌患者的首选局部治疗方法。TACE通过阻断肿瘤的血液供应来控制肿瘤生长，可以与系统治疗相结合，以提高整体治疗效果。部分患者可以先进行TACE治疗，再联合系统治疗，以发挥局部和全身治疗的协同效应；也有患者可以在TACE治疗的同时，联合系统治疗，以提高疗效。

综上所述，中晚期肝癌患者的系统抗肿瘤治疗需根据患者具体情况进行个体化选择，同时注意肝功能的保护和管理，以及局部与系统治疗的有效结合，以期达到最佳的治疗效果和生活质量。临床医生应充分评估患者的肿瘤分期、肝功能状态、经济状况等因素，制定个体化的治疗方案，使患者获得最大程度的生存获益。

张洪海

首都医科大学附属北京佑安医院