肝癌患者免疫治疗中irAEs的处理原则与激素应用

肝癌作为一种严重威胁人类健康的恶性肿瘤，在治疗过程中常采用免疫检查点抑制剂（ICIs），但伴随而来的是一系列免疫相关不良反应（irAEs）。本文将详细阐述irAEs的管理原则及激素应用策略。

首先，肝功能不全是肝癌患者中常见的情况，对于肝功能异常的患者，需识别导致肝功能异常的原因，如病毒性肝炎、药物性肝损伤等，并积极治疗。待肝功能恢复至TBil<1.5倍正常值上限，ALT/AST<3倍正常值上限后，方可考虑ICIs治疗。对于梗阻性黄疸的患者，可通过PTCD或胆道支架解除梗阻，待肝功能指标改善后，再考虑ICIs治疗。

其次，甲状腺功能减退的患者需要明确病因，并接受甲状腺激素替代治疗。治疗期间，应每周复查甲状腺功能，并根据患者的临床症状和实验室检查结果调整左旋甲状腺素用药剂量。

对于HBV感染的患者，所有接受ICIs治疗的肝癌患者应在治疗前常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBV-DNA。对于阳性患者，需应用抗病毒药物降低HBV-DNA载量至<2000IU/mL后再开始治疗。对于HBsAg阳性且HBV-DNA<2000IU/mL的患者，应在ICIs治疗前1周或同时应用抗病毒药物进行抗病毒治疗。

HCV感染患者应在ICIs治疗前常规筛查HCV-RNA。阳性患者应在ICIs治疗的同时，接受直接抗病毒药物（DAAs）治疗12周。

ICIs引起的肝脏irAEs称为免疫介导的肝炎（IMH），其确诊依赖组织病理学检查。IMH通常无特殊临床表现，实验室检查表现为ALT/AST升高，伴或不伴TBil/ALP升高。

irAEs的处理原则中，糖皮质激素是治疗的主要手段。在需要使用时应早期给与，以防止irAEs的反复。激素减量需缓慢进行，一般需>4周，有时持续6～8周或更长。对于心脏、肺、肝等重要器官的严重irAEs，建议停用ICIs并住院治疗。

最后，治疗期间需常规定期监测患者的肝功能，对于转氨酶或胆红素升高的患者，需进一步明确是肝功能失代偿引起还是由肝脏肿瘤本身进展导致。ICIs相关的肝脏损伤通常预后良好，多数患者经过对症治疗并停药1～3个月后肝功能恢复至基线状态。

综上所述，肝癌患者在接受ICIs治疗时，必须密切监测和有效处理可能出现的irAEs，以确保治疗的安全性和有效性。这不仅对患者的整体治疗策略至关重要，也直接影响患者的依从性和生活质量。对于发生G3及以上免疫不良反应的患者，应立即停用ICIs，并根据irAEs的类型和严重程度，采取相应的治疗措施，包括但不限于糖皮质激素的应用和必要的支持治疗。

缪洪飞

南方医科大学南方医院