化疗与靶向治疗在慢性淋巴细胞白血病中的应用

慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种以成熟B淋巴细胞异常增殖为主的慢性血液系统恶性肿瘤，其特征性表现为外周血中白细胞数量异常升高。CLL根据细胞表面的免疫表型可分为突变型和未突变型，这两种类型在治疗响应和预后上存在明显差异。本文将详细探讨CLL的发病机制、治疗手段，尤其是化疗和靶向治疗的应用，并讨论免疫治疗和造血干细胞移植在CLL治疗中的作用。

CLL的发病机制尚未完全阐明，但目前认为涉及免疫监视功能下降、基因突变、微环境因素和免疫逃逸等多个方面。首先，随着年龄的增长，机体的免疫监视功能逐渐减弱，导致异常B细胞逃脱免疫系统的清除，进而在骨髓中克隆性增殖。其次，TP53、ATM等基因的突变与CLL的发病风险增加密切相关。此外，骨髓微环境和炎症因子在CLL的进展中发挥重要作用，它们为CLL细胞提供生存和增殖的有利条件。最后，CLL细胞通过多种机制逃避免疫监视，如下调免疫相关分子的表达，从而在体内持续存在和增殖。

在治疗CLL时，医生会根据患者的具体情况选择个体化的治疗策略。对于无症状或疾病进展缓慢的患者，可以采取观察等待的策略，以减少治疗带来的副作用。对于需要治疗的患者，化疗是传统的治疗手段，通过使用细胞毒性药物杀死白血病细胞，但同时也可能损伤正常细胞，导致骨髓抑制、感染等副作用。近年来，靶向治疗在CLL中显示出良好的疗效和耐受性，尤其是对于未突变型CLL患者。靶向治疗主要针对CLL细胞的特定分子靶点，如B细胞受体信号通路的抑制剂。BTK抑制剂通过阻断B细胞受体信号通路，抑制CLL细胞的增殖和存活。CD20单克隆抗体能够特异性地标记并清除CLL细胞，减少对正常B细胞的影响。与传统化疗相比，靶向治疗具有更好的耐受性和较低的副作用，为CLL患者提供了新的治疗选择。

免疫治疗是CLL治疗的另一个重要组成部分，通过激活或增强患者的免疫系统来攻击白血病细胞。目前常用的免疫治疗手段包括免疫检查点抑制剂和CAR-T细胞治疗。免疫检查点抑制剂通过解除肿瘤细胞对T细胞的免疫抑制，增强T细胞对肿瘤的杀伤作用。CAR-T细胞治疗则是通过基因工程技术将患者T细胞改造为能够特异性识别和杀伤CLL细胞的CAR-T细胞，为部分难治/复发CLL患者带来长期缓解的希望。

对于部分高风险CLL患者，造血干细胞移植提供了一种潜在的根治手段。通过清除体内的白血病细胞和异常造血克隆，恢复正常的造血功能，部分患者能够获得长期无病生存。然而，造血干细胞移植也伴随着较高的治疗相关并发症和死亡风险，需要严格掌握移植适应症和时机。

预后因素在CLL的治疗决策中具有重要意义，包括患者的年龄、基因突变状态、免疫表型、疾病分期等。这些因素不仅影响患者的治疗选择，也与疾病的进展速度和生存期密切相关。例如，未突变型CLL患者通常预后较好，可以从靶向治疗中获益更多；而TP53突变患者预后较差，需要积极治疗和密切监测。此外，年轻、低风险的患者可以考虑进行造血干细胞移植，以期获得根治。

总之，化疗与靶向治疗是CLL治疗中的重要组成部分，免疫治疗和造血干细胞移植也为部分患者提供了新的治疗选择。随着对CLL发病机制的深入理解，未来可能会开发出更多针对性的治疗方法，如基于基因突变的精准治疗、针对CLL细胞微环境的靶向治疗等，为CLL患者提供更有效的个体化治疗策略。同时，对预后因素的综合评估和个体化治疗决策对于改善CLL患者的预后和生活质量具有重要意义。

张柳艳

郑州市第三人民医院