PD-L1水平超过50%的NSCLC患者：一线治疗策略的探讨

非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常见的类型，约占所有肺癌病例的85%。近年来，免疫治疗在NSCLC的治疗中取得了显著进展，尤其是针对PD-L1表达水平较高的患者。PD-L1是一种免疫检查点蛋白，其高表达与肿瘤微环境中的免疫逃逸机制密切相关。PD-L1表达水平是预测免疫治疗效果的重要生物标志物之一。

免疫治疗的原理是通过激活或增强人体自身的免疫系统来识别和攻击癌细胞。在NSCLC的治疗中，免疫检查点抑制剂如PD-1/PD-L1抗体，通过阻断PD-L1与PD-1的结合，解除肿瘤细胞对免疫细胞的抑制作用，从而增强机体的抗肿瘤免疫应答。多项临床研究证实，免疫治疗可显著改善NSCLC患者的生存预后。

国际肺癌研究协会（IASLC）和美国国家综合癌症网络（NCCN）等权威指南推荐，对于PD-L1表达水平≥50%的晚期或转移性NSCLC（aNSCLC）患者，单药免疫治疗和免疫联合化疗均可作为一线治疗选择。然而，由于缺乏大型"头对头"临床研究，这两种方案的疗效对比和各自适用人群的筛选仍存在争议。

单药免疫治疗的优势在于不良反应相对较轻，患者生活质量较好。免疫治疗的常见不良反应包括疲劳、皮疹、肝功能异常等，大部分可逆且可控。与化疗相比，免疫治疗的毒副反应较轻，患者耐受性较好，有助于维持患者的生活质量。但免疫联合化疗可提高客观缓解率（ORR）和无进展生存期（PFS），尤其在PD-L1高表达亚组中获益更为显著。免疫联合化疗通过协同增效机制，进一步提高疗效，但可能增加不良反应的风险。

因此，对于PS评分良好、能耐受化疗的患者，推荐免疫联合化疗作为一线治疗。这类患者通常身体状况较好，能够承受化疗带来的毒副反应，同时从免疫联合化疗中获得更大的生存获益。而PS评分较差、化疗禁忌的患者，可优先考虑单药免疫治疗。这类患者往往基础疾病较多，化疗风险较高，单药免疫治疗可作为更安全的治疗选择。

除了PD-L1表达水平，肿瘤突变负荷（TMB）、微卫星不稳定性（MSI）等其他生物标志物，以及患者的年龄、基础疾病等因素也应综合考虑，以实现个体化精准治疗。TMB反映了肿瘤细胞的突变数量，高TMB往往预示着更好的免疫治疗效果。MSI状态与肿瘤的免疫原性相关，MSI-H（高度微卫星不稳定）的患者可能从免疫治疗中获益。此外，患者的年龄、基础疾病、器官功能等因素也会影响治疗方案的选择。

总之，对于PD-L1≥50%的aNSCLC患者，免疫治疗已成为一线治疗的重要组成部分。单药免疫治疗和免疫联合化疗各有优势，需结合患者的具体情况，制定个体化的治疗方案。未来仍需开展更多临床研究，进一步明确不同治疗方案的疗效差异，指导临床实践。随着免疫治疗的不断进展，相信会有更多的患者从中获益。免疫治疗为NSCLC患者带来了新的治疗选择和希望，但仍需在实践中不断探索和优化，以实现最佳的治疗效果和患者获益。

胡健

首都医科大学附属北京友谊医院西城院区