PD-L1≥50%非小细胞肺癌患者：一线治疗方案选择指南

非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌领域中最常见的一种类型，约占所有肺癌病例的85%。PD-L1（程序性死亡配体1）是一种免疫检查点蛋白，它在肿瘤细胞表面的表达水平与免疫治疗的疗效存在密切的关联。针对晚期非小细胞肺癌（aNSCLC）患者中PD-L1表达水平≥50%的情况，最新的国际指南推荐单药免疫治疗和免疫联合化疗作为一线治疗方案。本文将详细探讨这两种方案的疗效对比以及适宜人群的筛选。

首先，单药免疫治疗是指使用免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）进行的单一治疗。其主要作用机制是通过阻断PD-1/PD-L1通路，恢复T细胞对肿瘤细胞的识别和杀伤能力。临床研究表明，对于PD-L1高表达的患者，单药免疫治疗可以显著提高生存质量和生存期。例如，一项关键的临床研究显示，与化疗相比，PD-1抑制剂单药治疗能够为患者带来更长的无进展生存期（PFS）和更高的总生存率（OS）。

免疫联合化疗则是将免疫治疗与化疗相结合，旨在通过化疗药物杀伤肿瘤细胞的同时，增强免疫系统对肿瘤的识别和攻击能力。多项大型临床研究表明，免疫联合化疗能够提高PD-L1高表达患者的总生存率和无进展生存期。这种联合疗法通过协同作用，不仅能够直接消除肿瘤细胞，还能激活和增强机体的免疫反应，从而实现对肿瘤的长期控制。

然而，由于缺乏大型“头对头”研究比较这两种方案的疗效，目前尚无法明确哪种方案更适合PD-L1高表达患者。在选择一线治疗方案时，需要综合考虑患者的肿瘤分期、PD-L1表达水平、基础疾病、化疗耐受性等因素。例如，对于化疗耐受性较差的患者，可能更倾向于选择单药免疫治疗；而对于化疗耐受性较好的患者，则可能考虑免疫联合化疗。

此外，对于PD-L1高表达患者，还应评估肿瘤突变负荷（TMB）等其他生物标志物，以进一步筛选适宜人群。研究表明，高TMB患者可能对免疫治疗有更好的响应。同时，对于老年患者或有严重基础疾病的患者，化疗的毒副作用需要充分评估。例如，一项研究指出，老年患者在接受化疗时可能会出现更多的副作用，如骨髓抑制和感染风险增加，因此在制定治疗方案时需要特别注意。

总之，对于PD-L1≥50%的aNSCLC患者，单药免疫治疗和免疫联合化疗都是有效的一线治疗选择。然而，需要根据患者的具体情况，综合评估疗效和毒副作用，制定个体化的治疗方案。未来“头对头”研究的开展将进一步明确这两种方案的疗效差异，为临床提供更多的指导。同时，随着生物标志物研究的深入，我们有望发现更多能够预测免疫治疗疗效的生物标志物，为患者提供更加精准的治疗选择。

值得注意的是，免疫治疗作为一种新兴的治疗手段，在临床上的应用越来越广泛。与传统化疗相比，免疫治疗具有更好的耐受性和较低的毒副作用，尤其对于老年患者和有严重基础疾病的患者更为适用。然而，免疫治疗也存在一定的局限性，如治疗相关不良反应、个体差异较大等，需要在临床实践中不断积累经验，优化治疗方案。

此外，免疫治疗的疗效评估也与传统化疗有所不同。免疫治疗的疗效评估需要综合考虑肿瘤的缩小、新病灶的出现、免疫相关不良反应等多个因素，需要采用更为综合和个体化的评估方法。同时，免疫治疗的疗效评估时间窗也与传统化疗不同，需要根据患者的具体情况制定合适的疗效评估时间点。

总之，免疫治疗为晚期非小细胞肺癌患者提供了新的治疗选择，尤其是对于PD-L1高表达患者，免疫治疗有望带来更好的生存获益。然而，免疫治疗的最佳应用策略仍需要在临床实践中不断探索和优化。未来，随着免疫治疗研究的深入和生物标志物的发现，我们有望为患者提供更加精准和个体化的治疗选择，进一步改善晚期非小细胞肺癌患者的预后。

综上所述，对于PD-L1≥50%的晚期非小细胞肺癌患者，单药免疫治疗和免疫联合化疗都是有效的一线治疗选择。需要根据患者的具体情况，综合评估疗效和毒副作用，制定个体化的治疗方案。未来“头对头”研究的开展将进一步明确这两种方案的疗效差异，为临床提供更多的指导。同时，随着生物标志物研究的深入，我们有望发现更多能够预测免疫治疗疗效的生物标志物，为患者提供更加精准的治疗选择。免疫治疗作为一种新兴的治疗手段，在临床上的应用越来越广泛，需要在临床实践中不断积累经验，优化治疗方案。

胡若愚

东南大学附属中大医院