免疫治疗在胃癌围术期治疗中的研究进展

随着医学技术的快速发展，胃癌的治疗模式已经从单一手术转变为多学科整合治疗模式。本文综述了胃癌围术期治疗的最新研究进展，特别关注免疫治疗的角色及其与化疗和靶向治疗的联合应用。

术前治疗策略：

局部进展期胃癌，包括cT3-T4或淋巴结转移的患者，是新辅助化疗的主要适用人群。中国RESOLVE研究指出，围术期SOX方案（奥沙利铂+替吉奥）相较于术后CAPOX方案能显著提高3年DFS（无病生存率）。FLOT方案（多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶/亚叶酸钙）在欧洲FLOT-4研究中显示优于传统ECF方案，尤其适用于胃食管结合部癌。这些治疗方案旨在缩小肿瘤体积、降低分期、提高R0切除率。对于肿瘤侵犯周围器官或淋巴结广泛转移的高危患者，放疗是常用的治疗手段。

免疫治疗探索：

针对PD-L1 CPS≥5或微卫星不稳定（MSI-H）的患者，术前免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+化疗）在部分研究中显示出更高的病理缓解率。2024年《自然-医学》发表的III期研究显示，特瑞普利单抗联合化疗显著提高了病理完全缓解率（pCR）。

术中管理：

D2根治术作为亚洲标准术式，强调淋巴结清扫的彻底性。微创手术，如腹腔镜或机器人辅助手术，正逐步推广，其应用需结合肿瘤分期和医生经验。术中保护血管和神经，减少出血和吻合口瘘风险，术后引流管管理同样至关重要。

术后辅助治疗：

对于未接受新辅助化疗的患者，推荐SOX或CAPOX方案作为术后辅助化疗。术后辅助化疗周期通常为6-8个月。ATTRACTION-5研究显示，术后纳武利尤单抗联合化疗未显著改善总生存，提示需筛选优势人群（如PD-L1高表达）。HER2阳性患者可考虑曲妥珠单抗联合化疗；Claudin 18.2靶向药物（如Zolbetuximab）在围术期的应用正在探索中。

围术期支持治疗：

术前纠正营养不良，术后逐步过渡至正常饮食，避免肠内营养过早中断。预防深静脉血栓、感染及电解质失衡等并发症的防控也是治疗的重要组成部分。

未来方向：

个体化精准治疗通过基因检测（如MSI、EBV状态）和液体活检筛选免疫或靶向治疗获益人群。多模式联合，如免疫+化疗+靶向的“三联方案”在围术期的潜力正在探索中。长周期治疗优化，即探索新辅助与辅助治疗的周期数平衡，以减少毒副作用的同时提高生存率。

总结：

胃癌围术期治疗的发展已经从单一手术转变为多学科整合模式。化疗仍是基石，免疫和靶向治疗为特定人群带来新希望。未来需进一步通过精准分层和临床试验优化策略，提升患者长期生存与生活质量。具体方案需结合患者分期、分子特征及耐受性个体化制定，建议参考最新指南及多学科会诊意见。

罗波

成都中医药大学附属医院