弥漫大B细胞淋巴瘤病理亚型的诊断与治疗新进展

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人非霍奇金淋巴瘤（NHL）中最常见的类型，占所有NHL的30-40%。DLBCL具有高度异质性，根据病理、分子和免疫表型特征，可进一步分为多种亚型。本文重点介绍DLBCL的病理亚型、临床特征、分子机制和个体化治疗策略。

病理亚型 DLBCL的病理亚型主要包括： 1.1 GCB和ABC亚型：根据基因表达谱分析，DLBCL可分为生发中心B细胞（GCB）亚型和活化B细胞（ABC）亚型。GCB亚型细胞具有生发中心B细胞的免疫表型特征，ABC亚型细胞则表现为外周血记忆B细胞特征。 1.2 双打击/三打击DLBCL：部分DLBCL患者存在MYC和BCL2基因重排，称为双打击DLBCL；少数患者还存在BCL6基因重排，称为三打击DLBCL。这类患者预后极差，对常规化疗反应不佳。 1.3 富T细胞/组织细胞DLBCL：部分DLBCL肿瘤组织中浸润大量反应性T细胞和组织细胞，称为富T细胞/组织细胞DLBCL。这类患者的预后相对较好。 1.4 EBV阳性DLBCL：部分DLBCL患者肿瘤细胞中EB病毒（EBV）感染阳性，称为EBV阳性DLBCL。这类患者的预后较差，对化疗反应不佳。 1.5 原发纵隔大B细胞淋巴瘤：起源于纵隔的DLBCL，称为原发纵隔大B细胞淋巴瘤，多见于年轻女性。这类患者的预后较好。

临床特征 不同亚型的DLBCL具有不同的临床表现和预后： 2.1 GCB亚型患者中位年龄较大，多表现为结外病变，预后较好；ABC亚型患者中位年龄较轻，多表现为结内病变，预后较差。 2.2 双打击/三打击DLBCL多见于中老年患者，多表现为结外病变，进展迅速，预后极差。 2.3 EBV阳性DLBCL多见于老年患者，多表现为结外病变，预后较差。 2.4 原发纵隔大B细胞淋巴瘤多见于年轻女性，多表现为纵隔肿块，预后较好。

分子机制 DLBCL的病理亚型与分子机制密切相关： 3.1 GCB亚型和ABC亚型分别具有不同的基因表达谱和信号通路激活模式。 3.2 双打击/三打击DLBCL存在MYC、BCL2和BCL6基因重排，导致抗凋亡蛋白过表达，促进肿瘤细胞增殖。 3.3 EBV阳性DLBCL存在EBV感染，导致宿主细胞基因表达异常，促进肿瘤发生发展。 3.4 原发纵隔大B细胞淋巴瘤存在9p24.1基因重排，导致PD-L1和PD-L2高表达，与免疫逃逸相关。

个体化治疗 针对DLBCL不同病理亚型，需制定个体化治疗方案： 4.1 GCB亚型和ABC亚型患者可采用标准CHOP方案，但ABC亚型患者预后较差，可考虑加用利妥昔单抗或来那度胺等靶向药物。 4.2 双打击/三打击DLBCL患者对常规化疗反应差，可采用大剂量化疗联合造血干细胞移植，或尝试新药如BCL2抑制剂等。 4.3 EBV阳性DLBCL患者可尝试PD-1/PD-L1抑制剂等免疫治疗。 4.4 原发纵隔大B细胞淋巴瘤患者可采用剂量密集的化疗方案，如ESHAP方案等。

总之，弥漫大B细胞淋巴瘤具有高度异质性，不同病理亚型在临床表现、分子机制和预后方面存在差异。针对不同亚型，需制定个体化诊断和治疗方案，以提高疗效和改善预后。随着分子靶向治疗和免疫治疗的进展，DLBCL的个体化治疗策略将不断优化，为患者带来更好的临床获益。

王缨

深圳市儿童医院