新辅助化疗在胃癌治疗中的应用与进展

胃癌的治疗策略在过去几十年里经历了显著的发展，其中新辅助化疗已成为局部进展期胃癌患者治疗的重要组成部分。新辅助化疗的主要目标是缩小肿瘤体积、降低分期，并提高R0切除率，即完全切除肿瘤的概率。本文将详细探讨新辅助化疗在胃癌治疗中的应用与进展。

术前治疗策略

局部进展期胃癌患者，即cT3-T4或淋巴结转移患者，是新辅助化疗的主要适用人群。在方案选择上，SOX方案（奥沙利铂+替吉奥）在中国RESOLVE研究中显示，围术期使用SOX方案相较于术后CAPOX方案（奥沙利铂+卡培他滨）能显著提高3年DFS（无病生存率）。此外，FLOT方案（多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶/亚叶酸钙）在欧洲FLOT-4研究中显示其效果优于传统ECF方案，尤其适用于胃食管结合部癌。

在美国，INT 0116研究支持术后辅助放化疗，但亚洲更倾向于术前化疗联合D2根治术。放疗通常用于肿瘤侵犯周围器官或淋巴结广泛转移的高危患者。免疫治疗方面，针对PD-L1 CPS≥5或微卫星不稳定（MSI-H）的患者，术前免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+化疗）在部分研究中显示了更高的病理缓解率。2024年《自然-医学》发表的III期研究显示，特瑞普利单抗联合化疗显著提高了病理完全缓解率（pCR）。

术中管理

D2根治术作为亚洲标准术式，强调淋巴结清扫的彻底性。微创手术，如腹腔镜或机器人辅助手术，正逐步推广，需结合肿瘤分期和医生经验。术中注意保护血管和神经，减少出血和吻合口瘘风险；术后引流管管理至关重要。

术后辅助治疗

对于未接受新辅助化疗的患者，推荐SOX或CAPOX方案作为术后辅助化疗。术后辅助化疗周期通常为6-8个月。ATTRACTION-5研究显示，术后纳武利尤单抗联合化疗未显著改善总生存，提示需筛选优势人群（如PD-L1高表达）。特瑞普利单抗联合化疗的JUPITER-15研究（III期）正在进行中，结果值得期待。HER2阳性患者可考虑曲妥珠单抗联合化疗；Claudin 18.2靶向药物（如Zolbetuximab）在围术期的应用正在探索中。

围术期支持治疗

术前纠正营养不良（如口服营养补充或肠外营养），术后逐步过渡至正常饮食，避免肠内营养过早中断。预防深静脉血栓（低分子肝素）、感染（抗生素规范化使用）及电解质失衡是并发症防控的关键。

未来方向

个体化精准治疗通过基因检测（如MSI、EBV状态）和液体活检筛选免疫或靶向治疗获益人群。多模式联合，如免疫+化疗+靶向的“三联方案”在围术期的潜力正在探索中。长周期治疗优化，探索新辅助与辅助治疗的周期数平衡，减少毒副作用的同时提高生存率。

总结而言，胃癌围术期治疗已从单一手术发展为多学科整合模式，化疗仍是基石，免疫和靶向治疗为特定人群带来新希望。未来需进一步通过精准分层和临床试验优化策略，提升患者长期生存与生活质量。需要注意的是，具体方案需结合患者分期、分子特征及耐受性个体化制定，并建议参考最新指南及多学科会诊意见。

李南

河北医科大学第四医院