HBV感染肝癌患者免疫治疗前的关键筛查与管理

肝癌作为一种全球性的严重健康威胁，其致死率居高不下，在众多治疗策略中，免疫检查点抑制剂（Immune Checkpoint Inhibitors, ICIs）的应用逐渐变得广泛。特别是在乙型肝炎病毒（HBV）感染的肝癌患者中，免疫治疗前的筛查与管理显得尤为重要，本文将详细讨论这一领域的疾病原理知识。

肝功能不全与ICIs治疗

肝功能不全是肝癌患者常见的并发症，对于已存在肝功能异常的患者，必须识别肝功能异常的原因，如病毒性肝炎、药物性肝损伤或自身免疫性肝炎等，并针对性进行治疗。肝功能的评估是决定是否可以进行ICIs治疗的关键因素。只有当肝功能恢复至总胆红素（Total Bilirubin, TBil）低于正常值上限的1.5倍，以及丙氨酸氨基转移酶（Alanine Aminotransferase, ALT）/天门冬氨酸氨基转移酶（Aspartate Aminotransferase, AST）低于正常值上限的3倍时，才考虑进行ICIs治疗。

梗阻性黄疸患者的治疗准备

对于梗阻性黄疸的患者，通过经皮肝穿刺胆道引流（Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage, PTCD）或胆道支架解除梗阻后，同样需满足上述肝功能恢复标准，才考虑行ICIs治疗。这是因为胆汁淤积可能导致肝功能进一步恶化，影响ICIs的安全性和有效性。

甲状腺功能减退症患者的管理

甲减（甲状腺功能减退症）患者在免疫治疗前，需明确病因并接受甲状腺激素替代治疗，定期监测甲状腺功能，调整用药剂量。甲状腺功能异常可能影响免疫治疗的效果，因此，对甲状腺功能的管理是确保ICIs治疗安全的关键步骤。

HBV感染的管理

所有接受ICIs治疗的肝癌患者都应常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBV-DNA。对于HBV-DNA阳性患者，需使用抗病毒药物将病毒载量降至2000IU/mL以下才能开始ICIs治疗。对于HBsAg阳性且HBV-DNA低于2000IU/mL的患者，应在ICIs治疗前或同时开始抗病毒治疗。这是因为HBV感染可能激活免疫系统，导致治疗过程中的并发症，如肝炎活动增加。

HCV感染的管理

对于HCV（丙型肝炎病毒）感染的患者，应常规筛查HCV-RNA，并在ICIs治疗的同时给予直接抗病毒药物（Direct-Acting Antivirals, DAAs）治疗。常见的DAAs治疗方案包括索磷布韦维帕他韦（Sofosbuvir/Velpatasvir）和可洛派韦索磷布韦（Glecaprevir/Pibrentasvir）等。这些药物能有效控制HCV感染，减少免疫治疗过程中的肝脏损伤风险。

ICIs引起的肝脏免疫相关不良反应

ICIs引起的肝脏免疫相关不良反应（Immune-related Adverse Events, irAEs），称为免疫介导的肝炎（Immune-mediated Hepatitis, IMH），通常无特征性表现，依赖实验室检查发现。IMH的实验室检查表现为ALT/AST升高，可能伴有TBil/ALP升高。对于irAEs的处理，糖皮质激素是主要治疗手段，需早期给与，并缓慢减量以防反复。这是因为irAEs可能迅速恶化，对患者的生命构成严重威胁。

治疗期间的监测与评估

最后，治疗期间需常规监测患者的肝功能，对于转氨酶或胆红素升高的患者，需进一步明确是肝功能失代偿引起还是由肝脏肿瘤本身进展导致。ICIs相关的肝脏损伤通常预后良好，但极少数情况下可能引起肝衰竭和死亡。因此，密切监测和及时干预对于保障患者安全至关重要。

综上所述，对于HBV感染的肝癌患者，在接受ICIs治疗前，必须进行关键的筛查与管理，以确保治疗的安全性和有效性。这对于提高患者的生存质量和延长生存期具有重要意义。通过精确的筛查、严格的管理以及密切的监测，可以最大限度地减少ICIs治疗带来的风险，同时提高治疗效果，为肝癌患者带来新的希望。

郭校银

陆军军医大学第一附属医院