HCV感染对肝癌免疫治疗影响及管理策略

肝癌，一种具有高度恶性的肿瘤，在治疗领域取得了显著进展，尤其是免疫检查点抑制剂（ICIs）的应用，为患者带来了新的治疗希望。ICIs通过解除肿瘤对免疫系统的抑制作用，增强机体对肿瘤的免疫反应。然而，免疫治疗过程中可能出现的免疫相关不良反应（irAEs）也是临床医生需要关注的问题，特别是丙型肝炎病毒（HCV）感染对肝癌免疫治疗的影响及管理策略。

肝癌患者在接受ICIs治疗时，肝功能不全的管理至关重要。对于存在肝功能异常的患者，必须识别并针对病因进行治疗。只有当肝功能恢复至一定标准后，才可进行ICIs治疗。对于梗阻性黄疸患者，在解除梗阻后，也需等待肝功能恢复至一定标准，才考虑ICIs治疗。

甲状腺功能减退（甲减）患者在ICIs治疗前需明确病因，并接受甲状腺激素替代治疗，定期监测甲状腺功能，以调整用药剂量。对于乙型肝炎病毒（HBV）感染患者，治疗前需筛查HBV相关指标，并在抗病毒治疗后开始ICIs治疗。对于HCV感染患者，应在ICIs治疗的同时，给予直接抗病毒药物（DAAs）治疗12周，以降低病毒载量。

ICIs引起的肝脏irAEs中，免疫介导的肝炎（IMH）较为常见。其诊断主要依赖实验室检查和组织病理学检查。IMH通常无特殊临床表现，实验室检查可表现为ALT/AST升高，伴或不伴TBil/ALP升高。对于irAEs的处理，糖皮质激素是主要治疗手段，需早期给予，并缓慢减量，以防irAEs反复。对于心脏、肺、肝等重要器官的严重irAEs，建议停用ICIs并住院治疗。

治疗期间需定期监测患者的肝功能，对于转氨酶或胆红素升高的患者，需进一步明确是肝功能失代偿引起还是由肝脏肿瘤本身进展导致。ICIs相关的肝脏损伤通常预后良好，多数患者经过对症治疗并停药后肝功能可恢复至基线状态。

综上所述，肝癌患者在接受ICIs治疗时，必须密切监测和有效处理可能出现的irAEs，以确保治疗的安全性和有效性。这不仅对患者的整体新辅助治疗策略至关重要，也直接影响患者的依从性和生活质量。对于发生G3及以上免疫不良反应的患者，应及时停用ICIs，并采取相应的治疗措施，以减轻不良反应，保护患者的重要器官功能。

为了更好地理解肝癌患者的免疫治疗，以下几个方面需要特别关注：

肝功能监测与管理

：在ICIs治疗中，肝功能的监测与管理至关重要。对于已经存在肝功能不全的患者，需要密切监测肝功能指标，并在治疗前对病因进行干预，保证肝功能在安全的范围内。

内分泌疾病的管理

：甲减患者在ICIs治疗前需要接受甲状腺激素替代治疗，并定期监测甲状腺功能，以调整用药剂量。

病毒性肝炎的管理

：对于HBV和HCV感染的患者，需要进行病毒载量的监测和管理。在ICIs治疗前，应进行HBV相关指标的筛查，并在抗病毒治疗后开始ICIs治疗。对于HCV感染患者，建议在ICIs治疗的同时给予DAAs治疗，以降低病毒载量。

irAEs的识别与处理

：在ICIs治疗过程中，需要密切监测irAEs的发生，特别是IMH。对于irAEs的处理，糖皮质激素是主要治疗手段，需要早期给予，并缓慢减量。

肝功能异常的鉴别诊断

：在治疗期间，对于肝功能异常的患者，需要进一步明确是肝功能失代偿引起还是由肝脏肿瘤本身进展导致，以便采取相应的治疗措施。

预后与恢复

：ICIs相关的肝脏损伤通常预后良好，多数患者经过对症治疗并停药后肝功能可恢复至基线状态。

患者教育与沟通

：对于肝癌患者，教育和沟通是提高依从性和生活质量的关键。患者需要了解ICIs治疗的潜在风险和益处，以及可能出现的irAEs和相应的管理措施。

通过上述措施，可以提高肝癌患者接受ICIs治疗的安全性和有效性，同时保护患者的重要器官功能，提高患者的生活质量。

朱富平

重庆医科大学附属第一医院