PD-L1高表达肺癌患者的单药免疫治疗优势分析

肺癌，作为全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，其治疗方式一直在不断进化，尤其是免疫治疗的引入为患者带来了新的希望。本文旨在深入探讨PD-L1高表达肺癌患者的单药免疫治疗优势，并分析其适用人群、疗效预测及动态评估。

一、病理类型与免疫治疗 非小细胞肺癌（NSCLC）占所有肺癌的大部分，其中约60%的患者无驱动基因突变，免疫治疗成为他们的主要治疗选择。特别地，PD-L1高表达（肿瘤比例评分TPS≥50%）的晚期NSCLC患者，单药免疫治疗如帕博利珠单抗，显示出显著的疗效。对于PD-L1低表达或阴性的患者，则需要联合化疗或抗血管生成药物。

免疫治疗在NSCLC中的应用主要基于PD-1/PD-L1通路的阻断。PD-L1是一种肿瘤细胞表面表达的蛋白，与T细胞表面的PD-1结合后，会抑制T细胞的活性，使肿瘤细胞逃避免疫监视。PD-1/PD-L1抑制剂通过阻断这一通路，恢复T细胞的抗肿瘤活性。在PD-L1高表达的患者中，单药免疫治疗的疗效明显优于传统化疗。

二、生物标志物筛选 PD-L1表达阳性的患者，特别是TPS≥1%的患者，可以从免疫联合治疗中获益，而TPS≥50%的患者使用单药治疗更为有效。此外，高肿瘤突变负荷（TMB≥10mut/Mb）的患者对免疫治疗响应率更高，微卫星高度不稳定（MSI-H/dMMR）的患者虽然在肺癌中较为罕见，但单药免疫治疗效果显著。

PD-L1表达水平是预测免疫治疗疗效的重要生物标志物。通过免疫组化染色检测肿瘤细胞表面的PD-L1蛋白表达，可以评估患者对免疫治疗的潜在反应。此外，TMB和MSI状态也是重要的预测标志物。高TMB意味着肿瘤细胞产生大量新抗原，更容易被免疫系统识别；而MSI-H/dMMR则与DNA错配修复缺陷有关，导致肿瘤细胞积累大量突变，同样容易被免疫系统识别。

三、特殊人群注意事项 老年患者、肝肾功能不全者以及脑转移患者在接受免疫治疗时需特别注意。老年患者若体能状态良好，可以耐受免疫联合化疗；体弱患者则优先考虑单药或低剂量联合治疗。肝肾功能不全者需要根据肝功能调整剂量，避免使用肾毒性药物。脑转移患者若病情稳定，可谨慎考虑免疫治疗。

老年患者由于年龄增长，器官功能逐渐减退，对治疗的耐受性下降。因此，在制定治疗方案时，需要充分评估患者的体能状态和合并症情况。对于肝肾功能不全的患者，药物的代谢和排泄受到影响，需要根据具体情况调整剂量，避免药物蓄积导致的毒性反应。脑转移患者由于病情复杂，免疫治疗的安全性和疗效尚不明确，需要在严密监测下谨慎使用。

四、不适用人群 免疫治疗并非适用于所有肺癌患者。例如，驱动基因阳性患者优先选择靶向治疗，严重自身免疫性疾病患者由于免疫相关毒性风险增加，需慎用免疫治疗。器官移植术后患者由于可能的排斥反应，应避免使用免疫治疗。

驱动基因阳性的肺癌患者，如EGFR突变、ALK融合等，靶向治疗是首选。免疫治疗在这部分患者中的疗效有限，且可能增加免疫相关不良反应的风险。对于合并严重自身免疫性疾病的患者，免疫治疗可能诱发或加重自身免疫反应，需要慎用。器官移植术后患者由于长期使用免疫抑制剂，使用免疫治疗可能导致排斥反应，应避免使用。

五、疗效预测与动态评估 在治疗前，通过PD-L1、TMB等生物标志物检测筛选优势人群至关重要。治疗中，应每6-8周进行胸部CT评估疗效，并注意区分“假性进展”和真性进展。此外，免疫治疗相关的不良反应也需要密切关注，如免疫相关肺炎、肝炎、皮疹等，一旦出现相关症状应及时处理。

疗效预测和动态评估是免疫治疗管理的重要组成部分。通过生物标志物检测，可以筛选出最有可能从免疫治疗中获益的患者。在治疗过程中，定期的影像学评估有助于及时了解疗效，指导后续治疗决策。免疫治疗的“假性进展”是指在初期出现病灶增大，但随后病灶缩小或稳定的现象，需要与真性进展相鉴别。此外，免疫治疗相关的不良反应也需要密切关注，一旦出现症状，应及时评估和处理，避免严重后果。

总结 免疫治疗为PD-L1高表达的肺癌患者提供了新的治疗选择，但并非所有患者均适用。个体化精准治疗原则是关键，需要在肿瘤专科医生的指导下，全面评估生物标志物和身体状态，制定合适的治疗方案。同时，免疫治疗

韩媛媛

永煤集团总医院