肝癌免疫检查点抑制剂治疗中的不良反应管理要点解析

肝癌作为一种常见的恶性肿瘤，其治疗手段不断进步，免疫检查点抑制剂（ICIs）作为新兴的治疗方式，在提高疗效的同时，也带来了一系列免疫相关不良反应（irAEs）。本文将针对肝癌患者使用ICIs治疗中的不良反应管理要点进行解析。

首先，对于肝功能不全的患者，治疗前需识别肝功能异常的原因，并积极治疗相关病因。在肝功能恢复至TBil<1.5倍正常值上限，ALT/AST<3倍正常值上限后，方可考虑ICIs治疗。对于梗阻性黄疸的患者，可通过PTCD（经皮肝胆管引流术）或胆道支架解除梗阻，以改善肝功能后行ICIs治疗。这是因为肝功能异常会影响免疫检查点抑制剂的代谢和排除，增加药物毒性，影响疗效。

其次，甲减患者在明确病因后，需接受甲状腺激素替代治疗，并定期监测甲状腺功能，根据病情调整用药剂量。这是因为免疫检查点抑制剂可能影响甲状腺功能，导致甲减加重，影响患者的生活质量和治疗依从性。

对于HBV（乙型肝炎病毒）感染的患者，治疗前需常规筛查HBsAg（乙型肝炎表面抗原）、抗-HBc（乙型肝炎核心抗体）和HBV-DNA，并在病毒载量降低至HBV-DNA<2000IU/mL后开始ICIs治疗。这是因为HBV感染会增加肝癌的风险，而免疫检查点抑制剂可能激活HBV复制，导致肝炎活动。对于HBsAg阳性且HBV-DNA<2000IU/mL的患者，在开始ICIs治疗前1周或同时应用抗病毒药物治疗，以降低HBV再激活的风险。

HCV（丙型肝炎病毒）感染患者也需在治疗前常规筛查HCV-RNA，并在ICIs治疗的同时，给予直接抗病毒药物（DAAs）治疗12周。这是因为HCV感染会增加肝癌的风险，而免疫检查点抑制剂可能激活HCV复制，导致肝炎活动。

ICIs引起的肝脏irAE称为免疫介导的肝炎（IMH），主要依赖实验室检查发现。对于IMH的管理，糖皮质激素是主要治疗手段，需早期给与，并缓慢减量以防irAEs反复。这是因为糖皮质激素可以有效抑制免疫反应，减轻肝脏炎症，改善肝功能。

最后，治疗期间需常规定期监测患者的肝功能，对于转氨酶或胆红素升高的患者，需进一步明确是肝功能失代偿引起还是由肝脏肿瘤本身进展导致。这是因为肝功能异常可能由多种原因引起，需要仔细鉴别。ICIs相关的肝脏损伤通常预后良好，但极少数情况下可能引起肝衰竭和死亡。因此，对于发生G3及以上免疫不良反应的患者，应停用ICIs并住院治疗，以确保患者安全。

综上所述，肝癌患者在ICIs治疗过程中，必须密切监测和有效处理可能出现的irAEs，以确保治疗的安全性和有效性。这对于肝癌患者的整体新辅助治疗策略和患者依从性具有重要影响。对于发生G3及以上免疫不良反应的患者，应停用ICIs并住院治疗，以确保患者安全。因此，建议在ICIs治疗过程中，由多学科团队（MDT）共同参与，制定个体化的治疗方案，并密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案。同时，加强对患者的宣教，提高患者对irAEs的认识和自我管理能力，也是提高治疗效果，改善患者生活质量的重要措施。

綦琦

青岛大学附属医院市南院区