免疫介导肝炎：肝癌患者ICIs治疗中的肝脏不良反应识别

肝癌是一种全球范围内发病率和死亡率均较高的恶性肿瘤，其治疗手段不断演进，免疫检查点抑制剂（Immune Checkpoint Inhibitors，ICIs）的应用为肝癌患者提供了新的治疗选择。然而，ICIs治疗过程中可能会引发一系列免疫相关的不良反应（immune-related adverse events，irAEs），其中免疫介导肝炎（immune-mediated hepatitis，IMH）是较为常见的肝脏不良反应。本文将详细介绍ICis治疗中肝脏不良反应的识别与管理。

免疫介导肝炎（IMH）是ICIs治疗中可能出现的一种特殊类型的肝炎，其特点是实验室检查中转氨酶（ALT/AST）升高，可能伴随或不伴随总胆红素（TBil）和碱性磷酸酶（ALP）的升高。IMH的临床表现较为隐匿，可能无明显症状或仅伴有轻微消化道症状如食欲不振、乏力等。影像学检查通常无特异性表现，但有助于排除肿瘤超进展或肿瘤压迫所致的肝功能异常。

对于肝功能不全的患者，治疗前需识别肝功能异常的原因，并进行针对性治疗。治疗后肝功能恢复至TBil<1.5倍正常值上限，ALT/AST<3倍正常值上限后方可考虑ICIs治疗。对于梗阻性黄疸患者，可通过经皮胆道引流（PTCD）或胆道支架解除梗阻，待肝功能恢复至上述标准后再行ICIs治疗。

甲状腺功能减退（甲减）患者在ICIs治疗前需明确病因，并接受甲状腺激素替代治疗。治疗期间需每周复查甲状腺功能，根据患者症状及实验室检查结果调整用药剂量。

对于HBV感染患者，治疗前需常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBV-DNA。阳性患者需应用抗病毒药物降低病毒载量至HBV-DNA<2000IU/mL后再开始治疗。对于HBsAg阳性且HBV-DNA<2000IU/mL的患者，应在开始ICIs治疗前1周或同时应用抗病毒药物进行抗病毒治疗。

HCV感染患者在ICIs治疗前需常规筛查HCV-RNA。阳性患者应在ICIs治疗的同时，按照慢性丙型病毒性肝炎治疗原则给予直接抗病毒药物（DAAs）治疗12周。

糖皮质激素是大部分irAEs治疗的主要手段，早期给与糖皮质激素治疗至关重要，延迟使用可能会影响irAEs的转归。激素减量需缓慢进行，一般需超过4周，有时持续6～8周或更长。对于心脏、肺、肝等重要器官的严重irAEs，建议停用ICIs并住院治疗。

在ICIs治疗期间，需常规定期监测患者的肝功能。对于转氨酶或胆红素升高的患者，需进一步明确是肝功能失代偿引起还是由肝脏肿瘤本身进展导致。ICIs相关的肝脏损伤通常预后良好，但在少数情况下可能引起肝衰竭和死亡。多数患者经过对症治疗并停药1～3个月后肝功能恢复至基线状态。

综上所述，肝癌患者在接受ICIs治疗时，必须密切监测和有效处理可能出现的irAEs，以确保治疗的安全性和有效性。科学管理irAEs，特别是在肝脏不良反应方面，对于提高肝癌患者的生存质量和预后具有重要意义。

郑巧

成都中医药大学附属医院