左半结直肠癌的治疗关键与生物标志物

结直肠癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，根据发生部位的不同，可分为左半结直肠癌和右半结直肠癌。这两种亚型不仅在解剖位置上有所区别，而且在生物学特性、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后因素等方面也存在显著差异。本文将详细探讨左半结直肠癌的生物学特性、临床表现与诊断、治疗原则、预后因素和生物标志物的作用，为临床治疗提供科学指导。

一、左半结直肠癌的生物学特性 左半结直肠癌主要发生在结肠的左半部分，包括降结肠、乙状结肠和直肠。与右半结直肠癌相比，左半结直肠癌在肿瘤微环境和分子分型上具有以下特点： 1. 微卫星不稳定性(MSI)和错配修复缺陷(dMMR)发生率较高：MSI是指在肿瘤细胞中由于DNA错配修复功能缺陷导致的错误配对碱基累积增多，而dMMR是指DNA错配修复基因发生突变或失活。研究表明，左半结直肠癌患者MSI/dMMR的发生率约为15%-20%，远高于右半结直肠癌(5%-10%)。MSI/dMMR状态不仅与肿瘤的发生发展密切相关，而且对患者的预后和治疗反应具有重要影响。 2. 分子分型差异：根据肿瘤基因表达谱的不同，结直肠癌可分为4种分子亚型：微卫星不稳定性型(MSI型)、经典型、粘液型和印戒细胞型。其中，MSI型肿瘤以高度MSI和dMMR为特征，预后相对较好；经典型肿瘤以KRAS/NRAS/BRAF基因突变为特征，预后相对较差。左半结直肠癌中MSI型和粘液型肿瘤的比例较高，而右半结直肠癌以经典型和印戒细胞型肿瘤为主。 3. 肿瘤微环境差异：左半结直肠癌肿瘤微环境中的免疫细胞浸润程度较高，尤其是CD8+T细胞和调节性T细胞(Treg)。免疫细胞的浸润程度与肿瘤的免疫逃逸能力密切相关，对患者的预后和免疫治疗反应具有重要影响。

二、临床表现和诊断 左半结直肠癌的临床表现主要包括腹痛、腹泻、便血、排便习惯改变等，与右半结直肠癌以便秘、腹痛为主要表现有所不同。此外，左半结直肠癌患者往往伴有贫血、消瘦等全身症状。在诊断方面，主要依赖于以下检查： 1. 肠镜检查：通过肠镜检查可以直接观察肿瘤的大小、形态和位置，同时可进行活检取材，对肿瘤进行病理学评估。 2. 影像学检查：包括腹部CT、MRI、PET-CT等，可了解肿瘤的侵犯范围、有无远处转移等情况。 3. 组织病理学评估：通过活检或手术切除的肿瘤组织进行病理学检查，明确肿瘤的分化程度、浸润深度、有无淋巴结转移等。 4. 生物标志物检测：包括MSI/dMMR状态、KRAS/NRAS/BRAF基因突变等分子标志物的检测，对指导个体化治疗方案具有重要意义。

三、治疗原则 左半结直肠癌的治疗需综合考虑肿瘤分期、分子标志物和患者一般状况，遵循以下原则： 1. 手术切除：对于早期肿瘤，手术切除是根治性治疗的首选，包括开腹或腹腔镜手术。术中需注意彻底清扫区域淋巴结，降低局部复发风险。 2. 辅助治疗：对于伴有MSI/dMMR的患者，免疫治疗可作为有效的辅助治疗手段，如PD-1抑制剂。对于经典型肿瘤，需根据KRAS/NRAS/BRAF基因突变状态选择相应的靶向治疗药物，如EGFR单抗。此外，根据肿瘤分期和分子分型，还需进行个体化的辅助化疗。 3. 综合治疗：对于晚期肿瘤，可采用手术、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等综合治疗手段，以控制病情进展，改善患者生活质量。 4. 全程管理：对于所有患者，都需进行定期随访和生物标志物监测，评估疗效和预测复发。对于MSI/dMMR阳性患者，免疫治疗可进一步提高生存获益。

四、预后因素 影响左半结直肠癌预后的因素主要包括： 1. 肿瘤分期：肿瘤分期是影响预后的重要因素，早期肿瘤预后较好，而晚期肿瘤预后较差。 2. 分子标志物状态：MSI/dMMR阳性患者预后相对较好，免疫治疗可进一步提高生存获益。而KRAS/NRAS/BRAF基因突变患者预后相对较差，对化疗和靶向治疗反应不佳。 3. 手术切除情况：手术切除彻底与否直接影响预后，淋巴结清扫不彻底会增加局部复发风险

廖盛欢

新余北湖医院有限公司