肺癌免疫治疗禁忌症：基因阳性与自身免疫疾病患者

肺癌作为全球范围内致死率最高的恶性肿瘤之一，其治疗方式多样，包括手术、化疗、放疗以及近年来发展迅速的免疫治疗。免疫治疗通过激活或增强患者自身的免疫系统来识别和攻击肿瘤细胞，已成为肺癌治疗的重要组成部分。然而，并非所有肺癌患者都适合接受免疫治疗，某些特定条件下的患者需要特别注意。本文将详细探讨肺癌免疫治疗的禁忌症，特别是针对基因阳性和自身免疫疾病患者。

首先，根据肺癌的病理类型，非小细胞肺癌（NSCLC）和肺小细胞肺癌（SCLC）的治疗策略有所不同。对于NSCLC患者而言，无驱动基因突变的晚期患者是免疫治疗的主要适用人群，特别是PD-L1高表达者，他们可以从单药免疫治疗中获益。而对于PD-L1低表达或阴性者，联合化疗或抗血管生成药物可能是更佳选择。对于可手术的早期/局部晚期患者，术前新辅助免疫+化疗或术后辅助免疫可降低复发率。对于不可手术的III期患者，同步放化疗后使用免疫药物巩固治疗也是可行的方案。

对于SCLC患者，广泛期患者通常需要免疫+化疗的一线治疗方案，而局限期患者，在同步放化疗后，部分患者可尝试免疫巩固治疗，但需严格评估。

在生物标志物方面，PD-L1表达阳性的患者，尤其是TPS≥1%的患者，可以从免疫联合治疗中获益，而TPS≥50%的患者单药疗效更佳。此外，高肿瘤突变负荷（TMB≥10mut/Mb）和微卫星高度不稳定（MSI-H/dMMR）的患者对免疫治疗响应率更高。

然而，在考虑免疫治疗时，我们必须注意某些特殊人群的禁忌症。对于驱动基因阳性的患者，如携带EGFR突变或ALK融合的患者，靶向治疗是首选，耐药后若转为阴性可再考虑免疫治疗。对于严重自身免疫性疾病患者，如活动性类风湿关节炎、克罗恩病患者，免疫治疗可能导致免疫相关毒性风险增加，因此需要专科医生评估后慎用。器官移植术后患者由于免疫抑制可能导致移植排斥反应，应避免使用免疫治疗。此外，对于体能状态差（ECOG≥2分）的患者，由于无法耐受治疗副作用，应优先考虑支持治疗。

在疗效预测与动态评估方面，治疗前通过PD-L1、TMB检测筛选优势人群至关重要，避免盲目用药。治疗中，每6-8周进行胸部CT评估疗效，并注意区分“假性进展”和真性进展。

总结来说，免疫治疗并非适用于所有肺癌患者，需要严格遵循个体化精准治疗原则，在肿瘤专科医生指导下制定方案。治疗前后均需全面评估生物标志物和身体状态，以确保治疗的安全性和有效性。

张鑫

山东大学齐鲁医院