ICIs治疗肝癌患者肝功能监测与随访的重要性

肝癌作为一种常见的恶性肿瘤，其治疗手段不断进步，其中免疫检查点抑制剂（ICIs）的应用显著提升了部分患者的生存率和生活质量。然而，ICIs治疗过程中可能出现的免疫相关不良反应（irAEs）是临床治疗中需要特别关注的方面。本文将详细探讨ICIs治疗肝癌患者时肝功能监测与随访的重要性。

首先，肝功能不全患者的管理至关重要。对于就诊时已存在肝功能异常的患者，需识别导致肝功能异常的原因，并针对病因进行治疗。治疗后，待肝功能恢复至总胆红素（TBil）低于1.5倍正常值上限，丙氨酸转氨酶（ALT）/天门冬氨酸转氨酶（AST）低于3倍正常值上限后，才考虑行ICIs治疗。对于梗阻性黄疸患者，可通过经皮肝胆管引流（PTCD）或胆道支架解除梗阻，待肝功能指标达到上述标准后再考虑ICIs治疗。

其次，甲状腺功能减退（甲减）患者需明确病因，并接受甲状腺激素替代治疗。治疗期间，需每周复查甲状腺功能，监测促甲状腺激素和游离甲状腺素水平，并根据患者症状及实验室检查结果调整用药剂量。

对于乙型肝炎病毒（HBV）感染患者，所有行ICIs治疗的肝癌患者应在治疗前常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBV-DNA。阳性患者需应用抗病毒药物降低病毒载量至HBV-DNA低于2000IU/mL后再开始治疗。对于HBsAg阳性且HBV-DNA低于2000IU/mL尚未使用抗病毒治疗的患者，应在开始ICIs治疗前1周或同时应用抗病毒药物进行抗病毒治疗。

对于丙型肝炎病毒（HCV）感染患者，所有行ICIs治疗的肝癌患者应在治疗前常规筛查HCV-RNA。阳性患者应在ICIs治疗的同时，按照慢性丙型病毒性肝炎治疗原则给予直接抗病毒药物（DAAs）治疗12周。

ICIs引起的肝脏irAE称为免疫介导的肝炎（IMH），无特征性表现，主要依赖实验室检查发现。IMH发生较为隐匿，通常无特殊临床表现或症状，也可伴随其他消化道症状。实验室检查表现为ALT/AST升高，伴或不伴TBil/ALP升高。

irAEs的处理原则是，糖皮质激素是大部分irAEs治疗的主要手段，在需要使用时应早期给与，延迟使用可能会影响部分irAEs的转归。为了防止irAEs的反复，激素减量需缓慢进行，一般需超过4周，有时持续6～8周或更长。对于心脏、肺、肝等重要器官的严重irAEs，建议停用ICIs并住院治疗。

随访监测是治疗期间不可或缺的一部分，需常规定期监测患者的肝功能，对于转氨酶或胆红素升高的患者，需进一步明确是肝功能失代偿引起还是由肝脏肿瘤本身进展导致。ICIs相关的肝脏损伤通常预后良好，较少情况下可能引起肝衰竭和死亡。多数患者经过对症治疗并停药1～3个月后肝功能恢复至基线状态。

综上所述，肝癌患者在接受ICIs治疗时，必须密切监测和有效处理可能出现的irAEs，以确保治疗的安全性和有效性。这不仅对于患者的整体治疗策略至关重要，也直接影响患者的依从性和生活质量。对于发生G3及以上免疫不良反应的患者，应立即停用ICIs，并根据具体情况制定个体化的治疗方案，包括但不限于激素治疗和支持性治疗，以减轻不良反应并保护患者的器官功能。

胡骁

青岛大学附属医院市南院区