肝癌患者ICIs治疗中irAEs的预后与恢复策略

肝癌作为一种严重威胁人类健康的恶性肿瘤，其治疗手段不断进步，免疫检查点抑制剂（ICIs）在肝癌治疗中显示出了一定的疗效。然而，在治疗过程中，患者可能会遭遇免疫相关不良反应（irAEs），这些不良反应的管理对于患者的预后和恢复至关重要。本文将详细阐述肝癌患者在接受ICIs治疗时irAEs的管理要点。

首先，对于肝功能不全的患者，如存在病毒性肝炎、药物性肝损伤或自身免疫性肝炎等导致肝功能异常，需在积极治疗后，待肝功能恢复至TBil<1.5倍正常值上限，ALT/AST<3倍正常值上限后，再考虑行ICIs治疗。对于梗阻性黄疸患者，通过PTCD或胆道支架解除梗阻，待肝功能指标达标后考虑ICIs治疗。

其次，对于甲减患者，需明确病因并接受甲状腺激素替代治疗，每周复查甲状腺功能，结合患者症状及实验室检查结果调整用药剂量。

针对HBV感染患者，治疗前需常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBV-DNA，阳性患者需应用抗病毒药物降低载量至HBV-DNA<2000IU/mL后再开始治疗。对于HBsAg阳性且HBV-DNA<2000IU/mL的患者，应在ICIs治疗前1周或同时应用抗病毒药物。

对于HCV感染患者，治疗前常规筛查HCV-RNA，阳性患者应在ICIs治疗的同时，按照慢性丙型病毒性肝炎治疗原则给予直接抗病毒药物（DAAs）治疗12周。

ICIs引起的肝脏irAEs称为免疫介导的肝炎（IMH），无特征性表现，主要依赖实验室检查发现，确诊依赖组织病理学检查。IMH发生隐匿，实验室检查表现为ALT/AST升高，伴或不伴TBil/ALP升高。

irAEs的处理原则中，糖皮质激素是主要治疗手段，应在需要使用时早期给与，延迟使用可能会影响irAEs的转归。激素减量需缓慢进行，一般需>4周，有时持续6～8周或更长。对于心脏、肺、肝等重要器官的严重irAEs，建议停用ICIs并住院治疗。

最后，治疗期间需常规定期监测患者的肝功能，对于转氨酶或胆红素升高的患者，需进一步明确是肝功能失代偿引起还是由肝脏肿瘤本身进展导致。ICIs相关的肝脏损伤通常预后良好，少数情况下可能引起肝衰竭和死亡。多数患者经过对症治疗并停药1～3个月后肝功能恢复至基线状态。

综上所述，肝癌患者在接受ICIs治疗时，必须密切监测和有效处理可能出现的irAEs，以确保治疗的安全性和有效性。这对于患者的整体新辅助治疗策略和患者依从性具有重要影响，对于发生G3及以上免疫不良反应的患者，应及时停用ICIs并采取相应的治疗措施，以改善患者的预后和恢复。

王山川

山西省肿瘤医院