肺癌免疫治疗：精准定位适用人群与生物标志物

肺癌，作为全球范围内致死率极高的恶性肿瘤之一，其治疗策略不断演进。随着医学研究的深入，免疫治疗凭借其独特的作用机制和显著疗效，已经成为肺癌治疗领域的热点话题。本文将对肺癌免疫治疗的各个方面进行详细阐述，包括适用人群、生物标志物的重要性，以及疗效预测和动态评估的必要性。

肺癌根据病理类型主要分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）。NSCLC占据了肺癌病例的大部分，其中无驱动基因突变的患者，特别是EGFR、ALK阴性患者，免疫治疗成为他们的主要治疗选择。据估计，此类患者约占所有NSCLC患者的60%。在这些患者中，PD-L1高表达者（TPS≥50%）能够从单药免疫治疗中获得显著的疗效，而对于PD-L1低表达或阴性的患者，则可能需要联合化疗或抗血管生成药物治疗。对于早期/局部晚期且有手术指征的患者，术前新辅助免疫治疗联合化疗或术后辅助免疫治疗可以有效降低复发率。对于不可手术的III期患者，在完成同步放化疗后，可以考虑使用度伐利尤单抗进行巩固治疗。

对于SCLC患者，广泛期患者通常需要将免疫治疗与化疗相结合，例如阿替利珠单抗或度伐利尤单抗配合EP方案。而对于局限期患者，在完成同步放化疗后，部分患者可能会从免疫巩固治疗中获益，但这需要严格的评估和选择。

在免疫治疗中，生物标志物的筛选起着至关重要的作用。PD-L1表达阳性的患者，特别是TPS≥1%的患者，可以从免疫联合治疗中获益，而TPS≥50%的患者单药治疗效果更佳。此外，肿瘤突变负荷（TMB）高的患者（TMB≥10mut/Mb）对免疫治疗的响应率更高，这对于那些没有明确靶点的患者尤其重要。微卫星高度不稳定（MSI-H/dMMR）的患者虽然在肺癌中较为罕见，但这类患者对免疫单药治疗的反应显著。

在特殊人群中，如老年患者（≥65岁），若体能状态良好，可以耐受免疫治疗联合化疗；而体弱的患者则可能需要优先考虑单药治疗或低剂量的联合治疗。对于肝肾功能不全的患者，需要根据损伤程度调整剂量或避免使用具有肾毒性的药物。脑转移患者在病情稳定的情况下，可以考虑谨慎使用免疫治疗。

值得注意的是，免疫治疗并不适用于所有患者。例如，驱动基因阳性的患者应优先选择靶向治疗，只有在耐药后转为阴性时，才可能再次考虑免疫治疗。此外，严重自身免疫性疾病患者、器官移植术后患者以及体能状态差的患者需要谨慎使用免疫治疗。

疗效预测与动态评估是免疫治疗中不可或缺的组成部分。在治疗前，通过PD-L1、TMB等生物标志物的检测来筛选出可能从免疫治疗中获益的优势人群，避免盲目用药。在治疗过程中，每6-8周进行一次胸部CT评估疗效，若出现“假性进展”需与真性进展进行鉴别，以指导后续治疗。

总结而言，免疫治疗必须遵循个体化精准治疗原则，在肿瘤专科医生的指导下制定治疗方案。治疗前后都需要全面评估生物标志物和患者的身体状态，以确保患者能够获得最佳的治疗效果。随着免疫治疗研究的不断深入，我们有理由相信，未来将有更多的患者能够从这种创新治疗中获益。

江山

泰康同济(武汉)医院