膜性肾病治疗中激素减量至维持剂量的过渡与调整

膜性肾病（MN）是一种常见的肾小球疾病，其特征是肾小球基底膜的病理性增厚，导致蛋白尿和肾功能受损。激素治疗在MN的治疗策略中占据了核心地位，但通常需要与其他免疫抑制剂联合使用。本文将详细介绍膜性肾病治疗中激素减量至维持剂量的过渡与调整，探讨合理用药的重要性。

初始评估与联合用药方案选择

在开始激素治疗前，医生需要全面评估患者的病情，包括尿蛋白定量、肾功能、血清白蛋白水平等重要指标。由于单纯使用激素在MN治疗中效果欠佳，因此常与其他免疫抑制剂联合使用。目前，有两种主要的联合方案：

泼尼松联合环磷酰胺

：泼尼松作为激素药物，初始剂量通常为每日1mg/kg体重（最大剂量不超过60mg/天），建议清晨一次性服用，持续4至6周。环磷酰胺作为免疫抑制剂，可以通过口服每日2-3mg/kg体重，分2-3次服用，或通过静脉冲击疗法，每次0.5-1.0g/㎡体表面积，每月一次，总共6-8次。这种方案能有效控制MN病情，但环磷酰胺的副作用较多，包括骨髓抑制、性腺抑制、出血性膀胱炎等。

泼尼松联合他克莫司

：泼尼松的用法与上述相同，服用4至6周。他克莫司作为另一种免疫抑制剂，起始剂量为每日0.05-0.1mg/kg体重，分两次口服，维持血药谷浓度在5-10ng/ml。他克莫司具有较强的免疫抑制作用，并对肾脏具有一定保护作用，其副作用主要包括血糖升高、血压升高、震颤、感染等，但相较于环磷酰胺，对性腺的影响较小。

激素减量阶段

在经过初始治疗阶段后，若患者病情得到有效控制，表现为尿蛋白明显减少、血清白蛋白上升、肾功能稳定，可开始激素减量。减量过程中，每2-4周减少原剂量的10%，直至减至每日0.5mg/kg体重时，可将每日一次给药改为隔日给药，即把两天的药量在隔日清晨一次性顿服，以减少激素的不良反应。继续缓慢减量直至停药，整个减量过程一般持续6-12个月，期间需密切监测病情变化。

维持治疗

当激素减量至较小剂量，如隔日0.2-0.3mg/kg体重时，患者进入维持治疗阶段。维持治疗的时间因人而异，可能需要1-2年甚至更久。在维持治疗期间，仍需定期监测患者的各项指标，包括尿蛋白、肾功能、血清白蛋白、血药浓度（针对联合免疫抑制剂治疗的患者）等，以及时发现病情变化并调整治疗方案。同时，应积极预防激素及免疫抑制剂相关的不良反应，例如使用钙剂和维生素D预防骨质疏松，监测血糖、血压并给予相应处理等。

总结来说，膜性肾病的治疗需要综合考虑患者的具体病情，合理选择激素联合免疫抑制剂的治疗方案，并在病情控制后逐步减量至维持剂量，同时密切监测病情变化，及时调整治疗方案，以期达到最佳的治疗效果和最小的副作用。

董青青

重庆医科大学附属第二医院渝中院区