甲减与肝癌：免疫检查点抑制剂治疗中的甲状腺管理

肝癌是全球范围内致死率较高的癌症之一，其治疗手段不断进步，免疫检查点抑制剂（ICIs）作为新兴的治疗手段之一，展现出了显著的疗效。然而，使用ICIs治疗肝癌患者的过程中，可能会伴随一系列免疫相关不良反应（irAEs），其中甲状腺功能异常（甲减）的管理显得尤为重要。本文将详细探讨甲减与肝癌患者在接受ICIs治疗中的甲状腺管理。

首先，肝功能不全患者在使用ICIs时需要特别注意。肝功能异常可能由多种原因引起，包括病毒性肝炎、药物性肝损伤或自身免疫性肝炎等。在开始ICIs治疗前，必须对这些原因进行识别和治疗，直至肝功能恢复至一定标准后，方可继续治疗。

甲减患者在ICIs治疗中需明确病因，并接受甲状腺激素替代治疗。治疗期间，需要每周复查2至6次甲状腺功能，包括促甲状腺激素和游离甲状腺素水平，并结合患者症状及实验室检查结果调整左旋甲状腺素用药剂量。

对于HBV感染的肝癌患者，治疗前应常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBV-DNA。阳性患者需使用抗病毒药物降低病毒载量至安全水平后，方可开始ICIs治疗。对于HBsAg阳性且HBV-DNA水平较低的患者，应在ICIs治疗前或同时开始抗病毒治疗。

HCV感染患者在ICIs治疗前也应常规筛查HCV-RNA。阳性患者应在ICIs治疗的同时，接受直接抗病毒药物（DAAs）治疗。

ICIs引起的肝脏irAEs称为免疫介导的肝炎（IMH），主要依赖实验室检查发现，确诊需组织病理学检查。IMH可能无特殊临床表现，实验室检查表现为ALT/AST升高，可能伴随TBil/ALP升高。

irAEs的处理原则中，糖皮质激素为主要治疗手段，需早期给与，以避免延迟使用可能对部分irAEs的转归造成影响。激素减量需缓慢进行，一般超过4周，有时需持续6至8周或更长时间。对于心脏、肺、肝等重要器官的严重irAEs，建议停用ICIs并住院治疗。

随访监测是ICIs治疗期间的重要组成部分，需定期监测患者肝功能，对于转氨酶或胆红素升高的患者，需进一步明确是肝功能失代偿引起还是由肝脏肿瘤本身进展导致。ICIs相关的肝脏损伤通常预后良好，少数情况下可能引起肝衰竭和死亡。

综上所述，肝癌患者在接受ICIs治疗时，必须密切监测和有效处理可能出现的irAEs，以确保治疗的安全性和有效性。专家共识强调了对这些不良反应的管理，以优化肝癌患者的治疗策略和提高患者依从性。对于发生G3及以上免疫不良反应的患者，应及时停用ICIs，并根据具体情况进行个体化治疗。

李睿

佳木斯市肿瘤医院