免疫治疗中肾损伤与肺炎的临床处理建议

肝癌作为一种常见的恶性肿瘤，其治疗过程中使用免疫检查点抑制剂已成为一种重要的治疗手段。免疫检查点抑制剂通过阻断免疫抑制信号，释放免疫细胞对肿瘤细胞的攻击能力，显示出对多种肿瘤的疗效。然而，这类药物的应用伴随着一定的免疫相关不良反应（irAE），其中肾损伤和肺炎是较为常见的两种。《肝癌免疫检查点抑制剂相关不良反应管理中国专家共识（2021版）》为此提供了详细的管理建议，旨在规范临床医师的用药，保障患者安全，使患者从免疫治疗中获得最大的疗效。

在肝癌患者中，由于常合并肝硬化并伴有全身表现，肝外器官功能障碍可能引起与免疫相关不良反应重叠的症状和体征，或加重其严重程度。因此，在治疗过程中，对于肾损伤和肺炎的管理尤为重要。肾损伤可能表现为蛋白尿、血尿、肾功能不全等症状，而肺炎则可能表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难等。对于这些症状的早期识别和及时处理，是提高患者生存质量和预后的关键。

针对肾损伤的管理，共识建议进行严密的监测和评估，包括定期检测尿常规、肾功能和肾脏超声等。在出现肾损伤时，应考虑暂停免疫检查点抑制剂的使用，并根据肾损伤的严重程度进行相应的治疗，如使用利尿剂、ACE抑制剂或ARB类药物等。在必要时，可能需要进行血液透析或肾脏替代治疗。此外，对于肾损伤的患者，还需注意水电解质平衡和营养支持，以减轻肾脏负担，促进肾脏功能的恢复。

对于肺炎的管理，共识强调了影像学检查的重要性，如胸部CT扫描，以早期发现肺炎。治疗上，除了暂停免疫检查点抑制剂外，还应根据肺炎的严重程度和病原体类型，选择合适的抗生素或抗病毒药物。在重症肺炎的情况下，可能需要使用糖皮质激素以减轻炎症反应。糖皮质激素在管理免疫检查点抑制剂相关毒副作用中扮演着重要角色。在出现严重或威胁生命的irAE时，如重症肺炎或肾损伤，糖皮质激素的使用可以有效地控制症状，减少器官损伤。然而，糖皮质激素的使用需要在专业医师的指导下进行，以避免激素相关的副作用，如感染风险增加、血糖控制困难等。

除了上述治疗措施外，对于免疫检查点抑制剂相关不良反应的管理，还需注意以下几点：

个体化治疗：根据患者的具体情况，如基础疾病、免疫状态、肝肾功能等，制定个体化的治疗方案，以最大化疗效，最小化不良反应。

多学科协作：免疫相关不良反应的管理需要肿瘤科、肾内科、呼吸科等多个学科的协作，共同评估患者的病情，制定最佳治疗方案。

患者教育：向患者充分解释免疫检查点抑制剂的作用机制、疗效和可能的不良反应，提高患者的治疗依从性，及时发现并报告不良反应。

长期随访：免疫检查点抑制剂可能导致迟发性不良反应，因此需要对患者进行长期随访，及时发现并处理不良反应，保障患者的长期生存质量。

综上所述，《肝癌免疫检查点抑制剂相关不良反应管理中国专家共识（2021版）》为临床医师提供了宝贵的指导，帮助他们在治疗肝癌时更好地管理免疫检查点抑制剂相关的不良反应，尤其是肾损伤和肺炎。通过遵循这些建议，可以提高患者的治疗安全性和有效性，改善患者的预后。同时，这也为未来的研究指明了方向，如探索新的预测生物标志物、开发更有效的治疗药物等，以进一步提高免疫检查点抑制剂的临床应用价值，为肝癌患者带来更多的希望。

侯开放

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