免疫检查点抑制剂在肝癌治疗中的不良反应诊断与管理

近年来，免疫检查点抑制剂在肝癌治疗中显示出了卓越的疗效，然而其相关的免疫相关不良反应(irAE)也给临床治疗带来了挑战。本文将依据《肝癌免疫检查点抑制剂相关不良反应管理中国专家共识（2021版）》来探讨免疫检查点抑制剂在肝癌治疗中的不良反应诊断与管理。

一、背景介绍 肝癌在全球范围内的发病率和死亡率均居高不下，而免疫检查点抑制剂作为新兴的治疗手段，已在肝癌的治疗中扮演着重要角色。然而，由于肝癌患者常合并肝硬化，并可能伴有全身表现，这使得由肝外器官功能障碍引起的症状与免疫相关不良反应(irAE)可能重叠或加重其严重程度，给临床诊断和管理带来了复杂性[1]。

二、免疫检查点抑制剂相关不良反应(irAE)的分类与特点 免疫检查点抑制剂引发的不良反应涉及多个器官系统，包括皮肤、胃肠道、肝脏、内分泌系统、肺、肾脏等，其中以皮肤和胃肠道的反应较为常见。这些不良反应的发生机理与免疫检查点抑制剂激活T细胞的免疫反应有关，可能导致正常组织损伤[1]。值得注意的是，不同免疫检查点抑制剂引起的irAE谱有所不同，如PD-1抑制剂引起的irAE可能更倾向于内分泌和皮肤系统，而CTLA-4抑制剂则更易引起消化道和皮肤不良反应[2]。

三、诊断与管理要点 在肝癌治疗中，对于免疫相关不良反应的诊断需要综合考虑病史、临床表现和实验室检查结果，并排除其他可能的病因。例如，肝功能异常可能是由于肝炎病毒的再激活、肿瘤进展或药物相关的肝损伤引起，需要综合分析判断[3]。对于联合其他治疗手段时发生的不良反应，需要特别注意其诊断与管理要点。例如，肾损伤和肺炎等特定不良反应的具体处理建议，可以参考相关的临床研究和病例报告[1]。

四、糖皮质激素在irAE管理中的作用 糖皮质激素在管理免疫检查点抑制剂相关毒副作用中发挥着重要作用。对于许多irAE，糖皮质激素是首选的治疗药物，其可以有效控制炎症和免疫反应，减轻症状。然而，糖皮质激素的使用需要严格掌握适应症和剂量，避免对免疫治疗的效果产生负面影响[1]。对于轻度irAE，可考虑使用低剂量的糖皮质激素，如泼尼松0.5-1mg/kg/d；而对于重度irAE，则需要更高剂量的糖皮质激素，如甲泼尼龙1-2mg/kg/d[4]。此外，对于糖皮质激素难治性irAE，可以考虑使用免疫抑制剂如环磷酰胺、麦考酚酯等[5]。

五、总结 《肝癌免疫检查点抑制剂相关不良反应管理中国专家共识（2021版）》为我们提供了关于免疫检查点抑制剂在肝癌治疗中不良反应的诊断与管理的指导，有助于临床医师规范、安全地使用免疫检查点抑制剂，从而使患者从免疫治疗中获得最大获益[1]。遵循专家共识的指导，合理诊断和管理免疫相关不良反应，是实现肝癌患者最佳治疗效果的关键。

综上所述，免疫检查点抑制剂为肝癌治疗带来了新的希望，但同时也带来了不良反应的管理挑战。通过深入理解irAE的分类与特点、诊断与管理要点，以及糖皮质激素在irAE管理中的作用，有助于我们更好地应对免疫检查点抑制剂治疗带来的不良反应，为肝癌患者提供更安全、有效的治疗方案。

参考文献： [1] 肝癌免疫检查点抑制剂相关不良反应管理中国专家共识（2021版） [2] 王明阳, 等. 免疫检查点抑制剂在晚期肝癌治疗中的研究进展. 中华肝脏病杂志, 2020, 28(12): 987-992. [3] 张晓东, 等. 免疫检查点抑制剂相关肝损伤的诊断与处理. 中国实用内科杂志, 2021, 41(6): 485-489. [4] 刘勇, 等. 糖皮质激素在免疫检查点抑制剂相关不良反应管理中的应用. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(5): 563-567. [5] 陈志刚, 等. 免疫抑制剂在免疫检查点抑制剂相关不良反应治疗中的应用. 中华医学杂志, 2022, 102(8): 559-563.

张晓娇

徐州医科大学附属医院本部