免疫相关性肝炎：肝癌免疫治疗中不可忽视的挑战

肝癌，作为全球常见的恶性肿瘤之一，以其高致死率令人闻之色变。每年因肝癌死亡的人数超过70万，这使得肝癌的治疗成为了医学界亟待攻克的难题。随着医学技术的飞速发展，尤其是免疫治疗的兴起，肝癌患者迎来了新的治疗希望。免疫治疗通过激活人体自身的免疫系统对抗肿瘤，显示了其在肿瘤治疗中的潜力。然而，免疫治疗同时带来了新的挑战——免疫相关性肝炎（irAEs），这需要我们在临床治疗中给予高度重视。

免疫相关性肝炎的特点

免疫相关性肝炎通常由免疫检查点抑制剂引起，如PD-1抑制剂和CTLA-4抑制剂等，它们通过阻断免疫抑制信号，增强机体对肿瘤的免疫应答。然而，这种增强的免疫反应有时也会错误地攻击正常组织，特别是肝脏，导致肝炎的发生。这类肝炎的主要表现为转氨酶水平异常升高，严重时甚至可能导致重症肝炎或肝功能衰竭。其发生机制可能涉及免疫检查点抑制剂引起的免疫反应异常激活，进而导致肝细胞损伤。

免疫相关性肝炎的诊断

免疫相关性肝炎的诊断是一个复杂的过程，需要综合临床表现和实验室检查结果。在免疫治疗期间，患者应定期监测肝功能，包括转氨酶（ALT、AST）、总胆红素（TBIL）等关键指标。当转氨酶水平持续升高或患者出现黄疸、乏力等症状时，应怀疑免疫相关性肝炎的可能，并进一步进行影像学检查和肝脏活检以明确诊断。

免疫相关性肝炎的治疗策略

治疗免疫相关性肝炎的关键在于早期识别和干预。对于轻至中度的免疫相关性肝炎，可以考虑暂停免疫治疗，并给予对症治疗，如使用保肝药物和利胆药物。对于重度免疫相关性肝炎，需要及时给予糖皮质激素治疗，如泼尼松1-2mg/kg/d，以抑制过度的免疫反应并改善肝功能。治疗过程中，应密切监测肝功能变化，并根据病情调整糖皮质激素剂量。

其他免疫相关不良反应的管理

免疫治疗除了可能引发免疫相关性肝炎外，还可能引起其他免疫相关不良反应，例如甲状腺功能异常。因此，在免疫治疗前及治疗过程中，应定期监测甲状腺功能，及时发现并处理异常情况。对于甲减患者，可以给予左甲状腺素钠替代治疗；对于甲亢患者，则可采取对症治疗，如使用抗甲状腺药物。

总结

免疫相关性肝炎是肝癌免疫治疗过程中需要警惕的重要并发症。临床医生应充分认识其特点，积极监测和管理肝功能变化，合理选择治疗方案，以保障患者的安全和疗效。随着免疫治疗的不断进展，未来会有更多有效的防治策略出现，为肝癌患者带来更大的治疗希望。同时，对于患者而言，了解免疫相关性肝炎的相关知识，积极配合医生的治疗和监测，也是提高治疗效果、减少并发症的重要一环。通过科学管理和个体化治疗，我们有望进一步提高肝癌患者的治疗效果和生活质量。

周春晖

中南大学湘雅医院