结直肠癌术前术后免疫治疗方案

结直肠癌术前术后免疫治疗方案

结直肠癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，发病率和致死率均居高不下。随着医学的不断进步，传统的手术切除、放化疗方案日渐成熟，而免疫治疗的兴起为结直肠癌患者带来了新的治疗希望，尤其是在术前和术后的综合治疗中发挥了重要作用。本文将围绕结直肠癌术前术后免疫治疗方案展开，系统介绍其应用现状和未来发展趋势，为患者和临床医生提供参考。

一、结直肠癌的分子分型与免疫治疗基础

结直肠癌的异质性较强，按分子特征可分为微卫星高度不稳定（MSI-H）型和微卫星稳定（MSS）型两大类。MSI-H或错配修复缺陷（dMMR）亚型约占全部结直肠癌患者的少数比例，这部分患者肿瘤负荷高，产生大量新抗原，免疫系统更易识别和攻击肿瘤细胞，其在免疫治疗中的应答率较高。相反，大多数患者属于MSS或错配修复正常（pMMR）亚型，肿瘤微环境呈免疫抑制状态，单一免疫药物疗效有限，需要通过联合治疗策略来突破这一“免疫冷肿瘤”的瓶颈。

二、术前免疫治疗的应用和优势

传统上，结直肠癌的治疗中术前放化疗被广泛采用，旨在缩小肿瘤体积，提高手术切除的成功率。近年来，免疫检查点抑制剂加入术前治疗方案，特别是在MSI-H/dMMR局部晚期结直肠癌患者中显示出显著的疗效。例如，在NICHE-2研究中，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗作为术前新辅助治疗，病理完全缓解率达到68%，说明免疫治疗能够有效清除肿瘤组织，极大提高术后无病生存率。这种成效将免疫治疗引入早期可切除结直肠癌的治疗范畴，为患者带来治愈希望。

此外，术前免疫治疗还可激活机体免疫系统，调节肿瘤微环境，减少手术创伤后的复发风险。通过精准的分子诊断手段筛选适合接受免疫治疗的患者，可以实现个体化治疗，提高治疗的成功率和安全性。

三、术后免疫治疗方案及联合策略

尽管手术切除是结直肠癌根治的重要手段，但局部复发和远处转移仍是患者治疗中的主要挑战。术后辅助治疗旨在消灭残留微小病灶，降低复发风险。免疫治疗在术后辅助中的应用日益受到关注，尤其是在高风险患者和特定分子亚型中。

在MSI-H/dMMR患者中，术后单药免疫治疗已成为标准选择，其通过持续激活免疫系统清除残余癌细胞，显著延长无进展生存期和总生存期。对于MSS/pMMR患者，单药免疫疗效有限，联合治疗策略显现出较大潜力。抗血管生成靶向药物如瑞戈非尼联合免疫检查点抑制剂被广泛研究，显示出改善患者客观缓解率和生存指标的效果。另外，靶向CTLA-4、TGF-β等免疫调节分子的药物也在临床试验中获得积极进展。

代谢与表观遗传调控手段同样为抗肿瘤免疫治疗打开新路径。例如，HDAC抑制剂能够调节肿瘤抗原表达，促进T细胞浸润，为免疫治疗提供辅助。术后联合这类药物的策略有望提升免疫治疗的整体疗效。

四、精准治疗与生物标志物的指导作用

精准治疗是现代肿瘤治疗的核心，合理应用免疫药物需要依托于精准的生物标志物。MSI/MMR状态的检测是临床筛选免疫治疗受益患者的金标准，检测技术包括PCR、免疫组化和二代测序，准确率较高。此外，POLE和POLD1基因突变的存在也被认为是潜在的免疫治疗敏感标志，能够预测患者的免疫应答情况。

免疫微环境的动态变化对治疗效果影响显著，单细胞测序和多组学方法帮助揭示肿瘤浸润的免疫细胞类型和功能状态，深化对免疫治疗机制的理解。未来，结合靶向治疗、免疫治疗及动态生物标志物（如循环肿瘤DNA）监测，实现全程管理将成为趋势。

五、面临的挑战与未来展望

尽管免疫治疗在结直肠癌治疗中取得突破，但仍面临不少难题。肝转移患者的免疫治疗效果不佳，相关机制涉及局部免疫抑制微环境的复杂变化，如何通过局部治疗联合免疫检查点抑制剂尚需深入研究。此外，联合治疗方案的优化和个体化制订需要更多生物标志物的支持。

肠道菌群对免疫治疗的影响日益受到关注，调节肠道微生态的策略如粪菌移植可能改善患者对免疫治疗的响应。代谢途径的调控，譬如通过IDO抑制剂干预，也为免疫治疗开辟了新方向。

未来，随着多组学技术和人工智能的融合应用，免疫治疗将更加精准、高效。结直肠癌患者的治疗方式将由单一模式转向联合多元，最大化治疗收益，提升患者生活质量。

结语

结直肠癌术前术后免疫治疗方案正经历快速发展，特别是对MSI-H/dMMR亚型患者带来了治愈的曙光。对于大多数MSS患者，联合策略的不断优化为突破免疫治疗的瓶颈提供了新思路。未来，通过精准分型、个体化治疗和动态监测，免疫治疗将在结直肠癌全程管理中发挥更大作用，推动疾病治疗向更加科学、有效的方向迈进。

崔振兴

宣钢医院