肝功能不全患者免疫治疗的注意事项

肝癌作为全球致死率较高的恶性肿瘤之一，其治疗方式多样，包括手术、化疗、放疗及近年来发展迅速的免疫治疗。免疫治疗通过激活或增强患者自身的免疫系统来识别和攻击癌细胞，具有较好的靶向性和较少的副作用。然而，对于肝功能不全的患者，其安全性和有效性需特别关注。以下是针对肝功能不全患者进行免疫治疗时需注意的三个关键点：

全面评估患者状况

在开始免疫治疗前，医生需要对患者的整体健康状况进行全面评估，包括了解患者的既往病史、合并疾病、基础肝功能状态及免疫状态等。对于存在自身免疫性疾病史、肝功能不全、合并感染或其他基础疾病的患者，治疗团队需谨慎考虑治疗方案，并识别可能的风险因素。这一步骤至关重要，因为它有助于在治疗开始前就预测和管理潜在的不良反应。

肝功能不全患者在进行免疫治疗前，还需评估肝脏储备功能，如通过Child-Pugh评分、MELD评分等。这些评分系统可综合考虑患者的血清胆红素、血清白蛋白、凝血酶原时间等指标，以评估肝脏功能和预后。对于Child-Pugh评分较高或MELD评分较高的患者，免疫治疗的安全性和有效性可能受到影响，需要更加谨慎地制定治疗方案。

密切监测与随访

免疫治疗期间，对患者肝功能的监测不可或缺。需要定期检查肝功能指标，如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、胆红素等，以及血液学指标和甲状腺功能等其他相关生化指标。此外，患者的临床症状也应被密切观察，以便在不良反应发生初期就能及时识别和处理。

在免疫治疗过程中，可能出现的不良反应包括免疫相关性肝炎、皮疹、肺炎、肠炎等。对于肝功能不全的患者，免疫相关性肝炎的风险可能增加。因此，在治疗过程中，一旦发现肝功能异常或出现相关临床表现，应立即暂停免疫治疗，并进行相应的对症处理和评估，以降低潜在的风险。

个性化治疗方案

根据患者的具体情况，医生需要调整免疫治疗药物的类型、剂量和治疗频率。避免不必要的药物联用，尤其是对于高风险患者，可能需要调整免疫治疗策略，以减少不良反应风险。

对于肝功能不全的患者，可能需要选择更温和的免疫治疗药物，如PD-1/PD-L1抑制剂，而非CTLA-4抑制剂，因为后者可能增加免疫相关性肝炎的风险。此外，对于肝功能不全的患者，可能需要降低免疫治疗药物的剂量，以减少肝脏负担。例如，有研究发现，在Child-Pugh B级患者中，使用纳武利尤单抗的剂量为3 mg/kg，而非标准剂量的3 mg/kg，以降低不良反应的风险。

此外，对于肝功能不全的患者，免疫治疗的疗程也需要个体化调整。对于Child-Pugh A级或MELD评分较低的患者，可以考虑进行标准的免疫治疗疗程；而对于Child-Pugh B/C级或MELD评分较高的患者，则可能需要缩短疗程或减少治疗次数，以降低不良反应的风险。

总之，对于肝功能不全的患者，进行免疫治疗时需要特别注意以上几点，以确保治疗的安全性和有效性。通过全面评估、密切监测和个性化治疗方案的实施，可以最大程度地减少肝癌治疗过程中可能出现的不良反应，提高患者的生活质量和生存率。同时，也需要加强多学科团队合作，包括肝病科、肿瘤科、影像科等，以制定最佳的治疗方案。此外，患者教育也非常重要，需要告知患者免疫治疗的可能风险和不良反应，以提高治疗依从性和安全性。通过综合治疗和个体化管理，有望为肝功能不全的肝癌患者带来更好的治疗效果和预后。

Doctor Shi

第二军医大学第三附属医院(安亭新院)