膜性肾病治疗新进展：免疫抑制与生物制剂的应用

膜性肾病（Membranous Nephropathy, MN）作为一种常见的肾小球疾病，其主要特征在于肾小球基底膜上免疫复合物的沉积，这一病理改变导致肾小球滤过膜损伤，引起蛋白尿和水肿。近年来，随着医学研究的深入，膜性肾病的治疗有了新的进展，本文将详细介绍这些新的治疗方法，包括免疫抑制治疗、生物制剂的应用以及生活方式的调整等。

膜性肾病的病理生理机制

膜性肾病的发病机制涉及多个环节，其中免疫复合物的沉积是核心因素。这些复合物通常由抗体和抗原组成，它们在肾小球基底膜上沉积后，激活补体系统，引发炎症反应和肾小球滤过功能的改变。这种病理过程最终导致肾小球滤过膜的通透性增加，使得大分子蛋白如白蛋白从血液中漏出，形成蛋白尿。

免疫复合物的形成和沉积与多种因素有关，包括自身免疫反应、感染、药物、肿瘤等。在自身免疫性膜性肾病中，患者体内可能存在针对磷脂酶A2受体（PLA2R）或血栓调节蛋白（THSD7A）的自身抗体，这些抗体与相应的抗原结合形成免疫复合物，沉积在肾小球基底膜上。

免疫抑制治疗

免疫抑制治疗是膜性肾病的主要治疗手段之一，其目的是抑制异常的免疫反应，减少免疫复合物的沉积。常用的免疫抑制药物包括：

皮质类固醇

：如泼尼松，可以抑制炎症反应，减少蛋白尿。皮质类固醇通过抑制炎症细胞因子的产生和释放，减轻炎症反应，从而减少免疫复合物的形成和沉积。

钙调磷酸酶抑制剂

：如环孢素和他克莫司，它们可以抑制T细胞的活化，减少免疫复合物的形成。钙调磷酸酶抑制剂通过抑制钙调磷酸酶的活性，阻断T细胞信号传导，抑制T细胞的增殖和活化。

烷化剂

：如环磷酰胺，通过破坏DNA结构，抑制B细胞和T细胞的增殖。烷化剂可以与DNA发生烷化反应，导致DNA链断裂，抑制B细胞和T细胞的增殖，减少免疫复合物的形成。

其他免疫抑制药物

：如吗替麦考酚酯（MMF）和来氟米特，它们也可以抑制B细胞和T细胞的增殖，减少免疫复合物的形成。

免疫抑制治疗的选择需要根据患者的具体情况，如病因、病情严重程度、合并症等。治疗过程中需要密切监测患者的病情变化和药物副作用，及时调整治疗方案。

生物制剂的应用

近年来，生物制剂在膜性肾病的治疗中显示出了巨大的潜力。生物制剂主要通过靶向特定的免疫细胞或分子，抑制异常的免疫反应，减少免疫复合物的形成和沉积。常用的生物制剂包括：

利妥昔单抗

：利妥昔单抗是一种靶向CD20阳性B细胞的单克隆抗体，它可以减少B细胞的数量，从而降低免疫复合物的产生。研究表明，利妥昔单抗可以显著减少膜性肾病患者的蛋白尿，并改善肾功能。

贝利木单抗

：贝利木单抗是一种靶向B细胞活化因子（BAFF）的单克隆抗体，它可以抑制B细胞的活化和增殖，减少免疫复合物的形成。贝利木单抗在一些难治性膜性肾病患者中显示出较好的疗效。

其他生物制剂

：如依库珠单抗（靶向补体C5）和奥马珠单抗（靶向IgE），它们也可以通过抑制补体系统或肥大细胞的活化，减少免疫复合物的形成和沉积。

生物制剂的应用需要严格掌握适应症和禁忌症，治疗过程中需要密切监测患者的病情变化和药物副作用，及时调整治疗方案。

ACEI/ARB药物治疗

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）是治疗膜性肾病的另一种重要手段。这些药物通过降低血管紧张素II的水平，减少肾小球内压，从而降低蛋白尿和保护肾功能。ACEI和ARB的疗效与剂量和疗程有关，需要根据患者的具体情况个体化治疗。

生活方式调整和对症治疗

除了药物治疗外，生活方式的调整对于膜性肾病的治疗也至关重要。建议患者控制盐分摄入，适量运动，戒烟戒酒，并保持健康的饮食。此外，对症治疗如利尿剂的使用，可以帮助缓解水肿。对于合并高血压、高脂血症、糖尿病等的患者，还需要积极控制这些合并症，以降低肾脏损伤的风险。

结语

膜

刘玉让

原阳县人民医院