肾小球基底膜增厚：膜性肾病的关键特征

膜性肾病是一种常见的肾小球疾病，其特征性表现为肾小球基底膜（GBM）的增厚和足细胞的损伤，这导致肾小球的滤过功能受损，进而引发蛋白尿和肾功能损害。本文将深入探讨膜性肾病的病理机制、临床表现、治疗方法及其预后。

病理机制

肾小球是肾脏中负责过滤血液的微小单位，其结构包括内皮细胞、肾小球基底膜和足细胞。在健康的肾小球中，肾小球基底膜（GBM）是一种具有高度选择性的滤过屏障，它允许小分子物质如水、电解质和一些小分子蛋白质通过，但阻止大分子蛋白质和血细胞的通过。膜性肾病的病理基础是肾小球基底膜的增厚，这种增厚通常与免疫复合物沉积有关。免疫复合物激活补体系统，导致炎症反应和基底膜的病理性增厚。此外，足细胞的损伤和足突的消失也是膜性肾病的重要病理特征，这些变化导致肾小球滤过屏障的完整性受损。

肾小球基底膜增厚的机制尚未完全明确，但可能涉及多种因素，包括炎症介质的释放、细胞外基质的异常沉积和细胞凋亡等。免疫复合物沉积导致补体系统激活，产生C3a和C5a等炎症介质，这些介质可以吸引中性粒细胞和其他炎症细胞，导致局部炎症反应。同时，炎症介质可以刺激肾小球细胞产生细胞外基质，如胶原蛋白和纤维连接蛋白，这些基质沉积在肾小球基底膜上，导致其增厚。此外，炎症反应和免疫复合物沉积还可以导致足细胞损伤和足突消失，进一步破坏肾小球滤过屏障的完整性。

临床表现

膜性肾病的主要临床表现是蛋白尿，特别是肾病综合征范围内的大量蛋白尿。肾病综合征的诊断标准包括大量蛋白尿（尿蛋白排泄量>3.5g/24h）、低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）、水肿和高脂血症。患者可能会出现双下肢、眼睑和面部的水肿，这些水肿是由于低蛋白血症导致的血浆胶体渗透压降低而引起的。高脂血症是由于肝脏合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减少而引起的。此外，膜性肾病患者还可能出现血栓形成倾向，这可能与高凝状态、血管内皮损伤和血流动力学改变等因素有关。

随着病情进展，肾功能损害逐渐加重，最终可能发展为肾衰竭。肾衰竭时，肾脏的排泄和调节功能严重受损，导致代谢废物和毒素在体内蓄积，出现尿毒症症状，如恶心、呕吐、食欲减退、贫血和神经系统症状等。肾衰竭可以分为急性肾损伤（AKI）和慢性肾脏病（CKD），膜性肾病通常表现为慢性进展过程。

治疗方法

膜性肾病的治疗目标是减少蛋白尿、控制高血压和延缓肾功能损害。治疗手段包括：

免疫抑制剂

：包括糖皮质激素和细胞毒性药物，如环磷酰胺，它们可以抑制炎症反应和免疫复合物的形成。糖皮质激素可以抑制炎症细胞的活化和炎症介质的释放，从而减轻炎症反应。细胞毒性药物可以抑制B细胞和T细胞的增殖，从而减少免疫复合物的形成。免疫抑制治疗需要在医生的指导下进行，以控制剂量和疗程，避免副作用。

控制高血压

：使用ACE抑制剂或ARB类药物，这些药物可以降低血压，减轻肾脏的负担。ACE抑制剂和ARB类药物可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活，从而降低血压和减少肾脏的血流阻力。此外，这些药物还可以减少尿蛋白排泄，保护肾脏功能。

抗凝治疗

：由于膜性肾病患者存在高凝状态，抗凝治疗可以减少血栓形成的风险。常用的抗凝药物包括华法林、低分子量肝素和新型口服抗凝药等。抗凝治疗需要定期监测凝血功能，以调整剂量和预防出血并发症。

生活方式调整

：包括低盐饮食、适量运动和戒烟戒酒，以降低蛋白尿和控制血压。低盐饮食可以减少水肿和控制血压，适量运动可以改善心血管健康和控制体重，戒烟戒酒可以减少肾脏损伤的风险。

支持治疗

：包括控制水肿、调整血脂和防治并发症等。利尿剂可以促进钠和水的排泄，从而减轻水肿。调脂药物可以降低血脂水平，减少心血管事件的风险。防治并发症包括预防感染、防治骨病和调整电解质紊乱等。

预后

膜性肾病的预后因个体差异而异。一些患者可能在治疗后获得缓解

孙巧玲

山东大学齐鲁医院