原发性膜性肾病治疗新进展：免疫抑制剂与支持性治疗

原发性膜性肾病（Primary Membranous Nephropathy, PMN）是一种影响肾小球的慢性疾病，其特征是肾小球基底膜的免疫病理改变，导致蛋白尿和肾功能的逐渐下降。PMN的发病机制涉及免疫系统的异常激活，其中免疫复合物沉积在肾小球基底膜，引起炎症反应和肾小球损伤。这种损伤进一步导致肾小球滤过膜的完整性受损，使得大分子蛋白如白蛋白通过尿液排出体外，形成蛋白尿。蛋白尿是PMN的主要临床表现，也是评估病情进展和治疗效果的重要指标。

近年来，PMN的治疗策略取得了显著进展，主要集中在免疫抑制剂和支持性治疗两大方向。以下是对这些治疗策略的详细阐述：

免疫抑制剂治疗

免疫抑制剂治疗是PMN治疗的核心，其目的是抑制异常的免疫反应，减少蛋白尿，延缓肾功能恶化。常用的免疫抑制剂包括：

糖皮质激素

：作为基础治疗，糖皮质激素能够抑制炎症反应，减轻肾脏的免疫损伤。它们通过抑制多种炎症介质的产生和释放，减少免疫细胞的活化和增殖，从而降低肾脏炎症反应。然而，糖皮质激素治疗也可能带来一定的副作用，如体重增加、高血压、高血糖等，需要在医生指导下合理使用。

钙调蛋白酶抑制剂

：如环孢素和他克莫司，通过抑制T细胞活化，减少免疫复合物的形成。钙调蛋白酶抑制剂能够阻断T细胞信号传导，抑制T细胞介导的免疫反应，减少免疫复合物在肾小球的沉积。这些药物在PMN的治疗中显示出较好的疗效，但也需要注意其潜在的副作用，如肝肾功能损害、感染风险增加等。

烷化剂

：如环磷酰胺，能够抑制B细胞和T细胞的增殖，减少抗体产生。环磷酰胺作为一种烷化剂，能够干扰DNA复制，抑制免疫细胞的增殖，从而减少自身抗体的产生。环磷酰胺在PMN的治疗中具有一定的疗效，但长期使用可能导致骨髓抑制、肝肾功能损害等副作用。

利妥昔单抗

：这是一种靶向B细胞的单克隆抗体，通过清除产生致病性抗体的B细胞来减轻肾脏损伤。利妥昔单抗能够特异性结合B细胞表面的CD20抗原，诱导B细胞凋亡，从而减少自身抗体的产生。作为一种生物制剂，利妥昔单抗在PMN的治疗中显示出较好的疗效和安全性，但仍需注意其潜在的副作用，如感染风险增加、输液反应等。

支持性治疗

除了免疫抑制剂治疗外，支持性治疗在PMN的管理中也扮演着重要角色：

控制血压

：使用ACE抑制剂或ARB类药物，有助于减轻肾小球内压，降低蛋白尿。高血压是PMN常见的并发症，也是加速肾功能恶化的重要因素。ACE抑制剂和ARB类药物能够扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球内压，从而减少蛋白尿，保护肾功能。这些药物在PMN的治疗中具有明确的疗效，需要根据患者的血压情况合理使用。

控制血糖

：对于合并糖尿病的PMN患者，良好的血糖控制可以减缓肾病进展。糖尿病患者容易发生肾脏并发症，血糖控制不良会加速肾脏损伤。对于合并糖尿病的PMN患者，应严格控制血糖，以减缓肾病进展。这需要综合运用饮食控制、运动疗法和降糖药物等手段。

血脂管理

：使用他汀类药物可以改善血脂状况，减少肾脏的脂质沉积。血脂异常是PMN的常见并发症，脂质沉积在肾脏会加重肾脏损伤。他汀类药物能够降低胆固醇水平，改善血脂状况，减少肾脏脂质沉积。对于PMN患者，应根据血脂水平合理使用他汀类药物。

抗凝治疗

：对于有高凝状态的PMN患者，抗凝治疗可以减少血栓形成的风险。PMN患者容易发生高凝状态，增加血栓形成的风险。抗凝治疗能够降低血液粘稠度，减少血栓形成的风险。对于有高凝状态的PMN患者，应在医生指导下合理使用抗凝药物。

治疗策略的选择

PMN的治疗需要根据患者的具体情况个体化制定。对于轻度蛋白尿且肾功能稳定的患者，可能只需密切监测和支持性治疗。这类患者病情相对较轻，预后较好，可以采取较为保守的治疗策略，定期监测肾功能和蛋白尿水平，必要时给予支持性治疗。而对于中重度蛋白尿或肾功能快速恶化的患者，则需要积极的免疫抑制剂治疗。这类患者病情较重，预后较差，需要采取较为积极的治疗策略，尽早使用免疫抑制剂，以控制病情进展。

在选择治疗方案时，还需要考虑患者的年龄、基础疾病、药物耐受性等因素。年轻患者、无严重基础疾病、药物耐受性好的患者，可以优先

韩佳

山东省立医院东院区