原发性膜性肾病：肾活检在确诊中的关键作用

原发性膜性肾病（Primary Membranous Nephropathy，简称PMN）是一种常见的肾小球疾病，对患者的健康和生活质量产生显著影响。本文将详细解析原发性膜性肾病的病理机制、临床表现、诊断过程以及治疗新进展，特别强调肾活检在确诊中的关键作用。

病理机制

原发性膜性肾病的病理特征主要是肾小球基底膜的免疫复合物沉积，导致肾小球滤过膜的完整性和选择性受损。在免疫学上，PMN常与自身免疫反应相关，其中抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体的产生是最为常见的免疫学异常。这些抗体能够识别并结合到肾小球基底膜上的特定抗原，进而激活补体系统，导致炎症反应和肾小球损伤。此外，免疫复合物的沉积还可能导致足细胞的足突融合，影响肾小球的正常滤过功能。

临床表现

PMN的主要临床表现是蛋白尿，可以是无症状的蛋白尿，也可以是肾病综合征，表现为大量蛋白尿、水肿、高脂血症和低蛋白血症。由于肾脏的滤过功能受损，尿中蛋白质的丢失可导致患者出现尿中泡沫增多、体重增加、乏力等症状。在某些情况下，PMN还可能伴有肾功能不全，表现为血清肌酐和尿素氮水平升高。

诊断过程

确诊原发性膜性肾病依赖于肾活检。肾活检是一种微创手术，通过取肾组织样本进行病理学检查。通过光镜、免疫荧光和电镜检查，可以观察到肾小球基底膜的免疫复合物沉积、足细胞的病变以及电子致密沉积物的存在。这些病理学特征对于PMN的诊断至关重要。肾活检不仅可以确诊PMN，还可以排除其他类型的肾小球疾病，如继发性膜性肾病、糖尿病肾病等。此外，肾活检还可以评估肾脏病变的程度和活动性，有助于指导临床治疗和预后评估。

治疗新进展

原发性膜性肾病的治疗包括传统药物治疗、新型免疫抑制剂以及支持性治疗。传统药物如利尿剂、ACE抑制剂和ARB类药物可以减轻症状、控制血压和减少尿蛋白。这些药物通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的活性，降低肾脏的滤过压力，从而减少尿蛋白的排出。

新型免疫抑制剂，如利妥昔单抗，针对特定的免疫反应进行治疗，可以减少免疫复合物的形成和沉积。利妥昔单抗是一种靶向CD20阳性B细胞的单克隆抗体，可以减少产生PLA2R抗体的B细胞数量，从而减轻肾脏损伤。此外，新型免疫抑制剂还包括钙调神经磷酸酶抑制剂（如环孢素和他克莫司）和mTOR抑制剂（如西罗莫司），这些药物通过抑制T细胞的活化和增殖，减轻肾脏炎症反应。

支持性治疗包括低蛋白饮食、控制血压和血脂等，旨在减轻肾脏的负担，延缓疾病进展。低蛋白饮食可以减少肾脏的滤过负担，降低尿蛋白的排出。控制血压和血脂可以减少肾脏的血流动力学损伤，延缓肾脏病变的进展。

新型治疗策略

随着对PMN病理机制的深入了解，新型治疗策略正在研究中，包括针对特定分子靶点的治疗，如针对PLA2R抗体的治疗，以及调节免疫反应的新型药物。这些治疗策略旨在更精确地干预疾病过程，减少副作用，提高治疗效果。例如，针对PLA2R抗体的治疗，可以通过阻断抗体与抗原的结合，减轻肾脏损伤。此外，调节免疫反应的新型药物，如JAK抑制剂和B细胞活化因子（BAFF）抑制剂，可以通过抑制免疫细胞的活化和增殖，减轻肾脏炎症反应。

总结而言，原发性膜性肾病的诊断依赖于肾活检，这一步骤对于确诊和排除其他疾病至关重要。肾活检不仅提供了病理学上的直接证据，还有助于指导临床治疗和预后评估。随着医学研究的不断进展，PMN的治疗策略也在不断更新，旨在提供更有效、更安全的治疗方法，改善患者的生活质量和预后。患者应定期随访，密切监测病情变化，及时调整治疗方案，以获得最佳的治疗效果。

万俊辉

南昌大学第一附属医院