非MSI-H肠癌患者：免疫治疗的新希望与新挑战

近年来，免疫治疗在肿瘤治疗领域取得了显著进展，尤其是在微卫星不稳定性高（MSI-H）肠癌患者中的疗效显著。然而，对于占肠癌患者大多数的非MSI-H（微卫星稳定型）肠癌患者而言，免疫治疗的疗效并不理想。本文将探讨非MSI-H肠癌患者免疫治疗的新希望与新挑战。

非MSI-H肠癌的免疫微环境相对不活跃，肿瘤细胞表面PD-L1表达水平较低，导致免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）的疗效受限。此外，非MSI-H肠癌还存在多种免疫逃逸机制，如调节性T细胞（Tregs）和髓系来源的抑制细胞（MDSCs）的浸润，进一步抑制了机体的抗肿瘤免疫应答。

尽管如此，非MSI-H肠癌的免疫治疗仍存在一些新希望。研究发现，部分非MSI-H肠癌患者可能存在免疫治疗潜在获益的特定分子标志物，如肿瘤突变负荷（TMB）高、错配修复蛋白（MMR）缺失等。这些标志物可能成为筛选免疫治疗潜在获益人群的重要依据。例如，一项研究显示，TMB高的患者使用PD-1抑制剂治疗后，客观反应率显著高于TMB低的患者。此外，MMR缺失的非MSI-H肠癌患者使用PD-1抑制剂治疗后，生存期也明显延长。

除了分子标志物的筛选，联合用药策略也是非MSI-H肠癌免疫治疗的重要方向。将免疫检查点抑制剂与其他药物（如化疗、放疗、靶向治疗等）联合应用，可能通过增强免疫原性、改变免疫微环境等机制，提高非MSI-H肠癌患者的疗效。例如，一些研究发现，PD-1抑制剂与某些化疗药物联合使用后，可以显著提高非MSI-H肠癌患者的客观反应率和生存期。目前正在开展多项相关临床研究，以期找到最佳联合用药方案。

除了传统的化疗和靶向治疗，一些新型药物也为非MSI-H肠癌的免疫治疗提供了新思路。例如，肿瘤疫苗可以刺激机体产生针对肿瘤特异性抗原的免疫应答，从而增强免疫检查点抑制剂的疗效。此外，新型免疫调节剂如CTLA-4抑制剂、TIGIT抑制剂等，也可能与PD-1/PD-L1抑制剂产生协同作用，进一步提高非MSI-H肠癌患者的疗效。

总之，非MSI-H肠癌的免疫治疗仍面临诸多挑战，但随着对肿瘤免疫微环境的深入认识，以及新药物和新治疗策略的不断涌现，未来有望为这部分患者带来新的治疗希望。作为临床医生，我们应密切关注相关研究进展，为患者制定个体化、精准化的治疗方案。同时，我们还应加强对非MSI-H肠癌免疫微环境的研究，探索更多潜在的免疫治疗靶点和生物标志物，以进一步提高非MSI-H肠癌患者的疗效和生存质量。相信在不久的将来，免疫治疗将成为非MSI-H肠癌患者的重要治疗手段之一。

值得注意的是，免疫治疗的不良反应也不容忽视。与其他治疗手段相比，免疫治疗的不良反应谱有所不同，常见的包括皮肤反应、肠道反应、肝脏反应和内分泌反应等。这些不良反应可能影响患者的生活质量，甚至危及生命。因此，在应用免疫治疗时，应严格掌握适应症，密切监测患者的不良反应，并及时给予相应的处理。

此外，免疫治疗的疗效评估也较为复杂。传统的肿瘤疗效评价标准（如RECIST）主要基于肿瘤体积的变化，而免疫治疗的作用机制与化疗和靶向治疗有所不同，部分患者可能出现假性进展或延迟反应。因此，在评估免疫治疗的疗效时，应综合考虑肿瘤体积、代谢、免疫标志物等多方面因素，并采用个体化的疗效评价标准。

总之，非MSI-H肠癌的免疫治疗前景广阔，但也面临诸多挑战。作为临床医生，我们应积极关注免疫治疗的最新进展，为患者提供个体化、精准化的治疗方案，同时不断探索免疫治疗的新机制、新靶点和新标志物，以进一步提高非MSI-H肠癌患者的疗效和生存质量。相信在不远的将来，免疫治疗将成为非MSI-H肠癌患者的重要治疗手段之一，为更多的患者带来新的希望。

初学

苏州大学附属第二医院三香路院区