多发性骨髓瘤贫血：诊断与治疗新进展

多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma, MM）是一种涉及浆细胞的恶性血液肿瘤，其发病率逐年上升，已成为血液系统第二常见的恶性肿瘤。贫血是多发性骨髓瘤最常见的并发症之一，发生率超过70%，严重影响患者的生活质量和预后。

一、多发性骨髓瘤贫血的发病机制 1. 骨髓微环境异常：多发性骨髓瘤细胞分泌多种细胞因子，破坏骨髓微环境，抑制正常造血。这些细胞因子包括白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等，它们通过影响骨髓基质细胞和造血干细胞，干扰正常造血过程。 2. 红细胞生成素（EPO）抵抗：多发性骨髓瘤患者EPO水平正常或升高，但骨髓对EPO的反应性减弱，导致贫血。EPO是促进红细胞生成的关键激素，多发性骨髓瘤患者骨髓对EPO的反应性减弱，可能与骨髓微环境异常、炎症因子等因素有关。 3. 营养不良：多发性骨髓瘤患者常伴有肾功能不全、消化道症状等，导致铁、叶酸、维生素B12等造血原料缺乏。肾功能不全可引起代谢性酸中毒，影响铁的吸收和利用；消化道症状可引起营养物质摄入不足，进一步加重贫血。 4. 骨髓纤维化：多发性骨髓瘤细胞分泌生长因子，如血小板衍生生长因子（PDGF）、转化生长因子-β（TGF-β）等，导致骨髓纤维化，进一步抑制正常造血。骨髓纤维化可引起骨髓微环境改变，影响造血干细胞的增殖和分化。

二、多发性骨髓瘤贫血的诊断 1. 病史：详细询问病史，了解贫血的起病、进展、伴随症状等。如贫血是否进行性加重，是否伴有骨痛、感染、出血等表现，有助于判断贫血原因和病情进展。 2. 体格检查：贫血貌、淋巴结肿大、肝脾大等。贫血貌包括皮肤黏膜苍白、心率增快等；淋巴结肿大、肝脾大提示多发性骨髓瘤累及全身。 3. 实验室检查：血常规、骨髓穿刺、免疫固定电泳、全身影像学检查等。血常规可了解贫血程度和类型；骨髓穿刺可发现异常浆细胞；免疫固定电泳可检测M蛋白；全身影像学检查如X线、CT、MRI、PET-CT等，有助于评估多发性骨髓瘤的病变范围和进展。 4. 鉴别诊断：与其他贫血（如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血等）进行鉴别。需结合病史、临床表现、实验室检查等综合分析，排除其他原因引起的贫血。

三、多发性骨髓瘤贫血的治疗新进展 1. 靶向治疗：蛋白酶体抑制剂（如硼替佐米）、免疫调节剂（如沙利度胺、来普唑）等，通过抑制多发性骨髓瘤细胞增殖，改善贫血。这些药物可抑制多发性骨髓瘤细胞的关键信号通路，如核因子κB（NF-κB）通路、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）通路等，从而抑制肿瘤细胞增殖，减轻对骨髓的抑制，改善贫血。 2. 免疫治疗：抗CD38单克隆抗体（如达雷木单抗）联合化疗，可显著改善贫血和总体生存。抗CD38单克隆抗体可特异性识别多发性骨髓瘤细胞表面的CD38分子，通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC）等机制，杀伤肿瘤细胞，缓解贫血。 3. 造血生长因子：重组人红细胞生成素（rhEPO）联合铁剂，可改善EPO抵抗，提高血红蛋白水平。rhEPO通过激活EPO受体，促进红细胞生成；铁剂可补充造血原料，改善铁缺乏。两者联合可提高血红蛋白水平，改善贫血症状。 4. 支持治疗：输血、铁剂、维生素等，改善贫血症状。输血可迅速提高血红蛋白水平，改善贫血症状；铁剂、维生素等可补充造血原料，改善营养性贫血。 5. 造血干细胞移植：对于年轻、高危的患者，可考虑造血干细胞移植，根治多发性骨髓瘤，改善贫血。造血干细胞移植可清除骨髓内残留的多发性骨髓瘤细胞，重建正常造血功能，从而根治多发性骨髓瘤，改善贫血。

总之，随着对多发性骨髓瘤发病机制的深入认识和新药的不断涌现，多发性骨髓瘤贫血的诊断和治疗取得了显著进展。综合应用靶向治疗、免疫治疗等新疗法，并加强支持治疗，有望显著改善多发性骨髓瘤患者的贫血症状和预后。未来还需要进一步优化治疗方案，提高患者生活质量。

杨少江

佛山市第一人民医院