一线治疗：慢性淋巴细胞白血病的用药策略

慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种以成熟淋巴细胞在骨髓中异常增生为特征的慢性白血病类型。这些异常细胞不仅在骨髓中积累，还会逐渐扩散至血液和脾脏等其他器官。本文将深入探讨CLL的发病机制、临床表现，并详细讨论一线治疗策略，包括药物治疗、监测评估及多学科团队合作的重要性。

发病机制与临床表现

CLL的发病机制涉及多种因素，包括遗传因素、免疫功能紊乱和染色体异常。这些因素相互作用，导致B淋巴细胞的凋亡受阻，从而在骨髓中不断积累，并最终释放至外周血。临床表现多样，可包括淋巴结肿大、脾大、贫血和血小板减少等。淋巴结肿大是CLL最常见的表现，而脾大和贫血则可能提示疾病的进展。

一线治疗方案

对于CLL患者，一线治疗的选择基于多种因素，包括患者的年龄、健康状况、疾病分期和分子遗传学特征。目前，一线治疗的主要药物包括：

化疗药物

：如氟达拉滨、环磷酰胺和多柔比星等，常与利妥昔单抗联合使用，以提高疗效。这种联合治疗方案可以增强化疗药物对CLL细胞的杀伤作用，同时减少对正常细胞的损害。

BTK抑制剂

：如伊布替尼，通过抑制B细胞受体信号通路的关键酶，阻止CLL细胞的存活和增殖。BTK抑制剂为CLL患者提供了一种新的治疗选择，尤其是对于那些对传统化疗药物不敏感的患者。

免疫调节剂

：如来那度胺，通过调节T细胞和NK细胞的活性，增强对CLL细胞的免疫清除。免疫调节剂可以激活患者的免疫系统，提高对CLL细胞的清除效率。

二线治疗选择

对于一线治疗无效或复发的患者，二线治疗提供多种选择，包括新型BTK抑制剂、BCL-2抑制剂、CD20单抗等。这些药物的引入，为CLL患者提供了更多治疗选择，尤其对某些特定基因突变的患者更为有效。例如，BCL-2抑制剂可以针对BCL-2高表达的CLL患者，提供更有效的治疗。

支持治疗

除了针对CLL的靶向治疗外，支持治疗也很重要，包括输血治疗、抗感染治疗和营养支持等，旨在改善患者的生活质量和预后。输血治疗可以纠正贫血和血小板减少，改善患者的出血倾向和贫血症状。抗感染治疗则可以减少感染的风险，尤其是在接受化疗和免疫抑制治疗的患者中。营养支持则有助于维持患者的体力和免疫力，提高生活质量。

治疗过程中的监测和评估

治疗过程中，需要定期监测血常规、淋巴结大小、脾脏大小和分子遗传学标志物，以评估治疗效果和疾病进展。此外，患者的心理状况和生活质量亦需关注，以提供全面的疾病管理。定期的血常规检查可以及时发现贫血和血小板减少，淋巴结和脾脏的影像学检查则可以评估肿瘤负荷的变化。分子遗传学标志物的监测有助于评估疾病的生物学特性和预后。

多学科团队合作的重要性

CLL的管理需要多学科团队的合作，包括血液科医生、护士、药剂师、心理学家等，共同制定个体化治疗方案，确保患者获得最佳的治疗效果和生活质量。血液科医生负责制定治疗方案和监测疗效，护士负责患者的护理和教育，药剂师负责药物的管理和指导，心理学家则负责患者的心理支持和干预。多学科团队的合作可以为患者提供全方位的疾病管理，提高治疗效果和生活质量。

综上所述，CLL的一线治疗策略需综合考虑患者的多种因素，并在治疗过程中不断监测和评估，以实现最佳的治疗效果。同时，多学科团队的合作对于CLL患者的疾病管理至关重要。随着新药物和新疗法的不断涌现，CLL患者的治疗前景将更加光明。

黄健

浙江大学医学院附属第一医院（系统里是浙江大学医学院附属第四医院讲者）