特发性膜性肾病如何用药？

特发性膜性肾病（IMN）是一种常见的原发性肾小球疾病，其特点是肾小球毛细血管袢基底膜的免疫球蛋白沉积和电子致密沉积物形成。这篇文章将围绕特发性膜性肾病的疾病原理和药物治疗原则进行详细阐述。

疾病原理

特发性膜性肾病的发病机制尚未完全明确，但普遍认为与免疫系统异常有关。在IMN患者中，抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R抗体）的产生可能触发了一系列的免疫反应，导致肾小球滤过屏障受损。肾小球滤过屏障由足细胞的足突、基底膜和内皮细胞组成，这一屏障的损伤导致蛋白尿的产生。

蛋白尿是IMN最常见的临床表现，通常表现为大量蛋白尿（尿蛋白定量大于3.5g/24小时）。蛋白尿不仅会导致低蛋白血症、水肿等临床表现，而且还会进一步加剧肾脏损伤，形成恶性循环。因此，控制蛋白尿是IMN治疗的关键。

此外，IMN患者还常常伴有高血压、高脂血症等代谢异常，这些因素也会对肾脏造成损伤，加重病情进展。因此，在治疗IMN时，也需要重视代谢异常的控制。

药物治疗原则

1. 药物治疗目标

特发性膜性肾病的药物治疗目标主要有两个：一是减轻蛋白尿，减少肾脏损伤；二是控制高血压，防止心脑血管并发症的发生。

2. 药物治疗选择

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

：这两种药物通过抑制血管紧张素系统，降低血压，减少蛋白尿，对肾脏有保护作用。ACEI和ARB是治疗IMN的基础用药，对于所有IMN患者均应考虑使用。需要注意的是，ACEI和ARB可能导致血肌酐升高、高钾血症等副作用，因此需要定期监测肾功能、血钾水平。

免疫抑制治疗

：对于病情较重的患者，可能需要使用免疫抑制剂，如环磷酰胺、他克莫司等，以抑制免疫系统的异常反应，减少免疫复合物的沉积。免疫抑制治疗可以显著降低尿蛋白水平，改善肾功能，但同时也会增加感染、肿瘤等并发症的风险。因此，需要严格掌握免疫抑制治疗的适应症、剂量和疗程。

皮质类固醇

：在某些情况下，皮质类固醇可以与免疫抑制剂联合使用，以加强免疫抑制效果。但长期大剂量使用皮质类固醇会导致严重的副作用，如骨折、高血压、糖尿病等。因此，需要根据患者的具体情况权衡利弊，谨慎使用。

其他支持性治疗

：包括控制血糖、血脂等代谢异常，以及使用利尿剂减轻水肿。这些支持性治疗虽然不能直接改善IMN的病理生理过程，但可以延缓肾脏损伤的进展，改善患者的生活质量。

3. 药物治疗策略

初期治疗

：对于轻度蛋白尿的患者，可以首先使用ACEI或ARB，观察病情变化。如果尿蛋白水平持续升高，可以考虑加用免疫抑制治疗。

病情评估

：定期监测肾功能、尿蛋白定量、血压等指标，评估治疗效果。如果药物治疗效果不佳，需要及时调整治疗方案。

调整治疗方案

：根据病情变化和治疗效果，适时调整药物种类和剂量。对于难治性IMN，可能需要尝试多种药物的联合治疗。

长期管理

：特发性膜性肾病可能需要长期治疗和管理，患者需定期随访，调整治疗方案。对于病情稳定的患者，可以在医生的指导下逐渐减少药物剂量，但不能完全停药。

总结

特发性膜性肾病的治疗需要综合考虑患者的病情、药物的疗效和副作用以及患者的整体健康状况。治疗的目的是减轻蛋白尿，控制血压，保护肾功能，防止心脑血管并发症。患者应在医生的指导下，根据病情选择合适的药物治疗方案，并进行定期的随访和病情评估，以达到最佳的治疗效果。同时，患者也需要树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，改善生活方式，以提高生活质量和预后。

程军

浙江大学医学院附属第一医院庆春院区