膜性肾病的诊断流程：临床与实验室检查的结合

膜性肾病是一种以肾小球基底膜异常增厚和免疫复合物沉积为特征的肾小球疾病。该病根据其发病原因可分为原发性和继发性两种类型。原发性膜性肾病通常与自身免疫反应有关，而继发性膜性肾病则与其他疾病如系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、感染性疾病等因素相关。本文将详细介绍膜性肾病的诊断流程，包括其疾病原理、临床表现、实验室检查和肾活检等关键步骤。

疾病原理

膜性肾病的病理基础涉及免疫复合物沉积、肾小球滤过异常、炎症反应、肾小球硬化和足细胞损伤。在原发性膜性肾病中，自身免疫反应导致免疫复合物在肾小球基底膜沉积，这会干扰肾小球的滤过功能，导致蛋白尿。随着病情进展，肾小球内炎症反应加剧，可能导致肾小球硬化和足细胞损伤，最终影响肾功能。

临床表现

膜性肾病的临床表现多样，最常见的症状为蛋白尿，特别是肾病综合征范围内的大量蛋白尿。患者可能会出现水肿、高脂血症和血栓形成等并发症。在继发性膜性肾病中，患者还可能表现出与原发病相关的症状。蛋白尿是膜性肾病最常见的临床表现，可表现为泡沫尿。水肿通常首先出现在眼睑或下肢，严重时可导致全身性水肿。高脂血症可引起动脉粥样硬化等心血管疾病。血栓形成的风险增加，尤其是肾静脉血栓形成。

实验室检查

实验室检查在膜性肾病的诊断中起着至关重要的作用。主要检查项目包括：

尿常规和尿蛋白定量

：评估蛋白尿的程度。尿常规检查可见大量蛋白质和红细胞。尿蛋白定量可评估蛋白尿的严重程度，肾病综合征患者通常每日尿蛋白排出量超过3.5g。

血常规和生化检查

：监测肾功能和脂质代谢状态。血常规检查可发现贫血，生化检查可发现血肌酐和尿素氮水平升高，提示肾功能受损。血脂水平升高，尤其是低密度脂蛋白胆固醇水平升高。

血清免疫学检查

：包括抗核抗体、抗双链DNA抗体等，以排除系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。这些自身抗体阳性提示可能存在自身免疫性疾病。

血清蛋白电泳

：评估血清中蛋白成分的变化。膜性肾病患者可出现白蛋白减少和球蛋白相对增多。

凝血功能检查

：评估患者是否存在血栓形成的风险。包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平等指标。

血清补体水平

：评估免疫系统功能。补体C3和C4水平下降提示免疫系统异常活化。

血清蛋白尿比值（Spot urine protein/creatinine ratio）

：评估蛋白尿的程度。比值大于2000mg/g提示肾病综合征。

肾活检

肾活检是确诊膜性肾病的金标准。通过光镜、免疫荧光和电镜检查，可以观察到肾小球基底膜的增厚和免疫复合物的沉积。光镜下可见肾小球基底膜弥漫性增厚，免疫荧光可见IgG和C3沿基底膜沉积，电镜下可见基底膜电子致密物沉积。肾活检不仅有助于确诊，还能区分原发性和继发性膜性肾病，为治疗方案的制定提供依据。

结论

膜性肾病的诊断需要综合考虑临床表现、实验室检查和肾活检结果。通过这些检查，医生可以评估患者的病情，制定个性化的治疗方案。治疗包括免疫抑制治疗、支持治疗和对症治疗，旨在控制病情进展，保护肾功能，改善患者的生活质量。免疫抑制治疗包括糖皮质激素和钙调神经磷酸酶抑制剂等药物，可抑制免疫反应，减轻炎症。支持治疗包括控制血压、控制血脂、控制血糖等，以降低心血管疾病的风险。对症治疗包括利尿、抗凝、补充白蛋白等，以改善症状和预防并发症。定期随访和监测对于评估疗效和调整治疗方案至关重要。

孙晓云

青岛西海岸新区中心医院