免疫相关性皮疹的处理原则

免疫相关性皮疹的处理原则

免疫治疗的兴起为实体肿瘤的治疗带来了革命性的变革。免疫检查点抑制剂（ICIs）作为一种广谱、有效、作用持久且相对安全的抗肿瘤治疗方式，已被广泛应用于临床。随着ICIs适应证的迅速发展以及在国内被纳入医保，越来越多的肿瘤患者从中获益。然而，ICIs相关毒性的出现，也导致了肿瘤患者非预期死亡率的增加，降低了患者的生存时间，因此带来了新的临床问题和挑战。其中，免疫相关性皮疹是ICIs治疗中最常见的毒性反应之一，本文将重点探讨免疫相关性皮疹的处理原则，旨在为临床医生提供指导，以期更好地管理和控制这一不良反应，从而保障患者的治疗效果和生活质量。

一、免疫相关性皮疹的发生机制

免疫相关性皮疹是由于ICIs激活免疫系统，导致免疫细胞攻击皮肤组织而引起的。ICIs主要通过阻断T细胞上的免疫检查点，如PD-1、CTLA-4等，解除肿瘤细胞对T细胞的抑制作用，从而增强T细胞的抗肿瘤活性。然而，这种激活的免疫反应并非完全针对肿瘤细胞，也可能误伤正常的皮肤组织，导致皮疹的发生。此外，一些研究表明，免疫相关性皮疹的发生还与患者的遗传背景、自身免疫病史以及合并用药等因素有关。

二、免疫相关性皮疹的临床表现

免疫相关性皮疹的临床表现多种多样，轻者表现为瘙痒、红斑、丘疹等，重者可出现水疱、大疱、剥脱性皮炎等。皮疹可局限于某一区域，也可泛发全身。瘙痒是免疫相关性皮疹最常见的症状，严重影响患者的生活质量。此外，一些患者还可能出现黏膜受累，如口腔溃疡、眼部干燥等。免疫相关性皮疹的发生时间也各不相同，有些患者在用药后数天内即可出现，有些则可能在用药数月后才发生。

三、免疫相关性皮疹的诊断与评估

免疫相关性皮疹的诊断主要依据临床表现和病史。在评估患者的皮疹时，医生应详细询问患者的用药史、过敏史、自身免疫病史等，并进行全面的体格检查。对于病情较重的患者，可考虑进行皮肤活检，以明确诊断。此外，医生还应排除其他可能引起皮疹的原因，如感染、药物过敏等。

免疫相关性皮疹的严重程度通常根据常见不良反应评价标准（CTCAE）进行分级。CTCAE将皮疹分为五个等级，从轻微的皮肤反应到危及生命的剥脱性皮炎。根据皮疹的严重程度，医生可以制定相应的处理方案。

四、免疫相关性皮疹的处理原则

免疫相关性皮疹的处理原则主要包括以下几个方面：

局部治疗：对于轻度皮疹，局部治疗是首选。常用的药物包括润肤剂、止痒药膏、局部糖皮质激素等。润肤剂可以保持皮肤的湿润，减轻瘙痒；止痒药膏可以缓解瘙痒症状；局部糖皮质激素可以减轻炎症反应。

全身治疗：对于中重度皮疹，除了局部治疗外，还需要进行全身治疗。常用的药物包括口服抗组胺药、口服糖皮质激素等。口服抗组胺药可以缓解瘙痒症状；口服糖皮质激素可以减轻炎症反应。在应用糖皮质激素时，应注意监测患者的血糖、血压等指标，并根据病情逐渐减量。

免疫抑制剂：对于糖皮质激素治疗无效或病情严重的患者，可考虑应用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。免疫抑制剂可以抑制免疫系统的活性，减轻炎症反应。但在应用免疫抑制剂时，应注意监测患者的血常规、肝肾功能等指标，并警惕感染的发生。

暂停或终止ICIs治疗：对于病情严重或经积极治疗无效的患者，应考虑暂停或终止ICIs治疗。在暂停或终止治疗后，皮疹通常会逐渐消退。但需要注意的是，暂停或终止治疗可能会影响肿瘤的控制效果，因此应权衡利弊，综合考虑。

对症治疗：对于伴有瘙痒的患者，可应用止痒药物，如炉甘石洗剂、赛庚啶等。对于伴有感染的患者，应积极进行抗感染治疗。

五、免疫相关性皮疹的预防

目前，尚无有效的方法可以预防免疫相关性皮疹的发生。但一些研究表明，应用润肤剂可以减少皮疹的发生率。此外，保持良好的生活习惯，如避免过度日晒、避免使用刺激性化妆品等，也有助于预防皮疹的发生。

六、结语

免疫相关性皮疹是ICIs治疗中常见的毒性反应，其发生机制复杂，临床表现多样。对于免疫相关性皮疹的处理，应根据皮疹的严重程度，采取个体化的治疗方案。局部治疗、全身治疗、免疫抑制剂以及暂停或终止ICIs治疗等都是可选择的治疗手段。通过积极的处理，可以有效地控制免疫相关性皮疹，保障患者的治疗效果和生活质量。未来，随着对免疫相关性皮疹发生机制的深入研究，有望开发出更加有效和安全的预防和治疗方法。

张洁霞

广州医科大学附属第一医院总院