免疫检测点抑制剂不良反应进展 诊疗策略和管理经验

免疫检查点抑制剂不良反应：诊疗策略与管理经验

随着免疫检查点抑制剂（ICIs）在实体肿瘤治疗中的广泛应用，免疫相关不良反应（irAE）逐渐成为临床关注的焦点。ICIs通过解除免疫系统的抑制，增强机体对肿瘤的免疫反应，但同时也可能引发一系列免疫介导的不良反应。本文将探讨在管理肝癌患者接受ICIs治疗时出现的irAE的当前实践和认识。

一、肝脏免疫相关不良反应的管理

免疫介导性肝炎（IMH）是ICIs治疗中常见的irAE之一。与传统治疗引起的肝损伤不同，IMH表现为间接性肝损伤，主要特征是转氨酶（ALT、AST）升高，可能伴随胆汁淤积标志物（如碱性磷酸酶ALP、GGT）增加。诊断IMH需要依赖实验室检查、影像学（如超声显示肝实质回声变化）和组织病理学（炎症细胞浸润，特别是CD8+T细胞）。对于轻度IMH，建议密切监测并考虑暂时中断ICIs治疗，必要时使用糖皮质激素进行治疗。

二、心肌炎的识别与管理

心肌炎是ICIs治疗中较为严重的irAE，表现为非特异性症状如乏力、心悸，心电图可能显示传导阻滞，心脏生物标志物（如肌钙蛋白）升高。管理上，一旦怀疑心肌炎，应立即停止ICIs治疗，采用激素常规治疗，并根据需要联用其他免疫抑制剂。

三、内分泌系统不良反应的处理

内分泌系统irAE，如甲状腺功能障碍、垂体炎、肾上腺功能不全等，需定期监测相关激素水平，并针对性使用激素替代治疗。这些不良反应可能影响患者的生活质量，因此早期识别和干预尤为重要。

四、肾脏不良反应的管理

急性肾损伤是ICIs治疗中常见的irAE，特点为肾功能快速减退，可能伴有蛋白尿。管理上，需监测肾功能指标，严重时需暂停ICIs治疗并给予激素治疗。及时的干预可以有效防止肾功能的进一步恶化。

五、联合治疗的特殊考量

当ICIs与抗血管生成靶向药物、化疗、局部治疗（如TACE、消融治疗）或放疗联合使用时，需特别注意不良反应的叠加效应和鉴别诊断。合理安排治疗顺序，密切监测，及时识别和处理irAE，是确保治疗安全性和有效性的关键。

六、特殊人群的管理策略

对于老年患者、育龄期、妊娠、哺乳期女性，以及有自身免疫疾病、器官移植史、活动性感染（如肺结核）的患者，接受ICIs治疗前需进行详细评估，制定个体化管理计划。这些特殊人群在接受ICIs治疗时，可能面临更高的不良反应风险，因此需要更加谨慎的管理。

七、管理策略总结

irAE的管理强调早期识别、及时干预，根据不良反应的严重程度调整治疗方案，必要时暂停或永久终止ICIs治疗，并考虑使用免疫抑制治疗。临床决策需结合病人具体情况，多学科协作，制定个性化管理策略，以最大化免疫治疗的效益，同时保障患者安全。

结语

对肝癌患者接受ICIs治疗时的irAE管理是一个多维度、动态调整的过程。通过不断积累经验，优化诊疗策略，可以更好地应对这些挑战。未来，随着对irAE机制的深入研究和新型治疗策略的开发，ICIs治疗的安全性和有效性将进一步提高，为患者带来更多的治疗选择和希望。

夏智琼

陆军军医大学第一附属医院