北京大众健康科普促进会
免疫治疗与内出血：潜在风险的解析
免疫治疗作为一种新兴的癌症治疗手段，通过激活或调节患者自身的免疫系统来对抗肿瘤，已在多种实体肿瘤的治疗中取得了显著的进展。然而，如同所有医疗干预措施一样，免疫治疗也并非完全没有风险。其中，内出血作为一种潜在的严重不良反应，引起了临床医生和研究人员的广泛关注。本文旨在探讨免疫治疗可能引发内出血的原因，以期为临床实践提供参考。
一、免疫治疗的基本原理
免疫治疗的核心在于调动患者自身的免疫系统来识别并清除癌细胞。这种治疗方法包括多种策略，如免疫检查点抑制剂、过继性细胞疗法（如CAR-T细胞疗法）以及治疗性疫苗等。通过解除免疫抑制、增强免疫细胞的活性或特异性地靶向肿瘤细胞，免疫治疗旨在实现对肿瘤的有效控制。
二、免疫治疗引发内出血的潜在机制
免疫反应激活纤溶系统：在免疫治疗过程中，机体的免疫反应可能会激活纤溶系统。纤溶系统的主要作用是溶解已经形成的纤维蛋白血栓，保持血管通畅。但如果纤溶系统过度激活，就会导致纤维蛋白过早、过多地被溶解，使已经形成的止血栓子不稳定，容易脱落，从而引发内出血。
炎症反应损伤血管内皮：免疫治疗可能诱发全身性的炎症反应，导致血管内皮细胞受损。血管内皮是血管壁的重要组成部分，具有维持血管完整性和调节血液凝固功能。当血管内皮受损时，血管的屏障功能下降，血液中的成分容易渗出，从而导致出血。此外，内皮损伤还会激活凝血系统，形成微血栓，进一步加重出血倾向。
血小板减少或功能障碍：部分免疫治疗药物可能导致血小板减少或功能障碍，增加出血风险。血小板在止血过程中起着关键作用，其数量减少或功能异常都会影响凝血功能的正常发挥。例如，免疫检查点抑制剂可能诱发免疫介导的血小板破坏，导致血小板减少性紫癜。
肿瘤溶解综合征：对于某些对免疫治疗高度敏感的肿瘤，免疫治疗可能导致肿瘤细胞迅速大量死亡，释放出大量的细胞内容物，引发肿瘤溶解综合征。肿瘤溶解综合征不仅会导致电解质紊乱和肾功能衰竭，还可能激活凝血系统和纤溶系统，增加出血和血栓形成的风险。
免疫相关不良反应（irAEs）：免疫治疗可能引发各种免疫相关不良反应，包括自身免疫性疾病。这些不良反应可能累及多个器官系统，导致炎症、组织损伤和血管病变，从而增加出血风险。例如，免疫治疗引起的自身免疫性血管炎可能导致血管壁炎症和坏死，增加出血和血栓形成的风险。
三、临床表现与诊断
免疫治疗相关内出血的临床表现多种多样，取决于出血的部位和严重程度。常见的表现包括皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、消化道出血、呼吸道出血以及颅内出血等。对于接受免疫治疗的患者，一旦出现不明原因的出血症状，应及时进行相关检查，如血常规、凝血功能、影像学检查等，以明确诊断并评估出血的严重程度。
四、预防与管理
风险评估：在开始免疫治疗前，应充分评估患者的出血风险，包括既往出血史、凝血功能异常、合并用药情况等。对于高风险患者，应谨慎选择免疫治疗方案，并加强监测。
监测与早期干预：在免疫治疗过程中，应密切监测患者的血常规、凝血功能等指标，以及时发现潜在的出血风险。一旦出现出血症状，应立即进行评估和处理，包括止血治疗、输血支持以及调整免疫治疗方案等。
对症治疗：针对不同原因引起的出血，应采取相应的对症治疗措施。例如，对于血小板减少引起的出血，可以考虑输注血小板；对于纤溶系统激活引起的出血，可以使用抗纤溶药物。
免疫调节：对于免疫相关不良反应引起的出血，可以考虑使用免疫抑制剂，如糖皮质激素等，以减轻炎症反应和组织损伤。
五、结论
免疫治疗作为一种具有潜力的癌症治疗手段，在改善患者预后方面发挥着越来越重要的作用。然而，免疫治疗相关内出血作为一种潜在的严重不良反应，需要引起临床医生的高度重视。通过深入了解免疫治疗引发内出血的潜在机制，加强风险评估和监测，以及采取及时有效的预防和管理措施，可以最大程度地降低出血风险，提高免疫治疗的安全性。
房炯泽
宁波市医疗中心李惠利医院东部院区
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