重症肺炎的诊治

重症肺炎的诊治

重症肺炎（Severe Pneumonia）是肺炎中病情危重、进展迅速的一类，常伴有呼吸衰竭、休克等多器官功能障碍，病死率高。及时、规范的诊治对改善患者预后至关重要。本文将围绕重症肺炎的诊断标准、治疗策略及最新进展进行阐述，旨在为临床实践提供参考。

一、重症肺炎的诊断标准

重症肺炎的诊断并非单一指标，而是综合临床表现、影像学特征及实验室检查结果进行评估。目前常用的诊断标准包括：

美国胸科医师学会/感染病学会（ATS/IDSA）标准：符合肺炎诊断，且满足以下任一主要标准或至少三项次要标准。主要标准包括：①需有创机械通气；②脓毒性休克需血管活性药物支持。次要标准包括：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍；⑤血尿素氮≥20mg/dL；⑥白细胞计数<4×10^9/L；⑦血小板计数<100×10^9/L；⑧低体温（<36℃）；⑨低血压需积极液体复苏。

中国重症社区获得性肺炎（CAP）诊断标准：在CAP诊断基础上，符合以下任一项：①出现脓毒症或脓毒性休克；②需要有创或无创机械通气；③氧合指数≤250mmHg；④胸部影像学提示双肺或多肺叶病变，或48小时内病灶进展>50%；⑤出现肾功能衰竭（血清肌酐>177μmol/L或48小时内上升>88.4μmol/L）等。

二、重症肺炎的治疗策略

重症肺炎的治疗是一项系统工程，需综合运用各种手段，包括：

经验性抗菌治疗：尽早启动经验性抗菌治疗是降低病死率的关键。应根据当地细菌耐药谱、患者基础疾病及临床特点选择合适的抗菌药物。对于社区获得性重症肺炎，推荐使用β-内酰胺类抗生素联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类药物。对于医院获得性重症肺炎，应覆盖常见耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和铜绿假单胞菌等。

呼吸支持：呼吸衰竭是重症肺炎最常见的并发症。应根据患者病情选择合适的呼吸支持方式。无创通气适用于轻中度呼吸衰竭，但对于病情进展迅速或存在禁忌证的患者，应及时行气管插管和有创机械通气。机械通气策略应采用肺保护性通气策略，包括小潮气量、限制平台压等，以减少呼吸机相关肺损伤（VILI）。

循环支持：重症肺炎常伴有脓毒性休克，需积极进行液体复苏，并根据血流动力学监测结果调整液体量。对于液体复苏效果不佳的患者，可使用血管活性药物，如去甲肾上腺素等，以维持有效循环。

炎症调控：重症肺炎患者常存在过度炎症反应，导致肺损伤加重。糖皮质激素在特定情况下可考虑使用，但需权衡利弊，注意不良反应。其他炎症调控手段，如免疫球蛋白、血浆置换等，尚需更多研究证实其疗效。

其他支持治疗：包括营养支持、镇静镇痛、预防应激性溃疡、深静脉血栓预防等。

三、重症肺炎的最新进展

病原学诊断：宏基因组测序（mNGS）等新技术的应用，提高了病原学诊断的阳性率，有助于指导精准抗菌治疗。

免疫治疗：单克隆抗体、细胞因子抑制剂等免疫治疗手段在重症肺炎中的应用正在探索中，有望改善患者预后。

人工智能：人工智能在重症肺炎的早期识别、病情评估及预后预测等方面具有潜在应用价值。

四、总结

重症肺炎是一种危重症，早期识别、及时干预是改善患者预后的关键。临床医生应熟练掌握重症肺炎的诊断标准，综合运用各种治疗手段，并关注最新进展，以提高重症肺炎的救治成功率。

高鹏

吉林大学第二医院自强院区