肿瘤免疫治疗相关

肿瘤免疫治疗：实体肿瘤合理用药策略

肿瘤免疫治疗，作为近年来肿瘤治疗领域的一项重大突破，通过激活患者自身免疫系统来对抗肿瘤，为许多晚期实体肿瘤患者带来了新的希望。然而，免疫治疗并非对所有患者都有效，且可能伴随免疫相关不良反应。因此，在实体肿瘤的治疗中，如何合理应用免疫治疗药物，提高疗效，降低不良反应，是临床医生面临的重要挑战。本文将围绕实体肿瘤免疫治疗的合理用药策略展开讨论。

一、免疫治疗的作用机制与特点

免疫治疗主要通过以下几种机制发挥抗肿瘤作用：一是免疫检查点抑制剂，如PD-1/PD-L1抑制剂和CTLA-4抑制剂，通过阻断免疫细胞上的抑制性受体，解除肿瘤对免疫系统的抑制，使免疫细胞能够更有效地识别和杀伤肿瘤细胞；二是过继性细胞疗法，如CAR-T细胞疗法，通过对患者自身的T细胞进行基因改造，使其能够特异性地识别肿瘤细胞，然后将这些改造后的T细胞扩增后回输到患者体内，以达到杀伤肿瘤的目的；三是肿瘤疫苗，通过将肿瘤特异性抗原递呈给免疫系统，激活特异性的抗肿瘤免疫反应。

与传统化疗和靶向治疗相比，免疫治疗具有以下特点：一是疗效持久，部分患者在接受免疫治疗后，能够获得长期生存；二是适用范围广，免疫治疗对多种实体肿瘤有效，如黑色素瘤、肺癌、肾癌、肝癌等；三是不良反应独特，免疫治疗可能引起免疫相关不良反应，累及全身多个器官系统。

二、实体肿瘤免疫治疗的适应证选择

并非所有实体肿瘤患者都适合接受免疫治疗。在选择免疫治疗时，需要综合考虑以下因素：

肿瘤类型：不同的肿瘤类型对免疫治疗的敏感性不同。例如，黑色素瘤、肺癌、肾癌等肿瘤对免疫治疗的反应率较高，而胰腺癌、结直肠癌等肿瘤对免疫治疗的反应率较低。

PD-L1表达水平：PD-L1是免疫检查点PD-1的配体，其在肿瘤细胞上的表达水平与免疫治疗的疗效密切相关。一般来说，PD-L1高表达的肿瘤患者对PD-1/PD-L1抑制剂的反应率较高。

微卫星不稳定状态（MSI）：MSI是DNA错配修复功能缺陷的标志，MSI-H的肿瘤患者通常具有较高的肿瘤突变负荷，对免疫治疗的反应率较高。

肿瘤突变负荷（TMB）：TMB是指肿瘤细胞中突变的数量，TMB高的肿瘤患者通常具有更多的肿瘤特异性抗原，更容易被免疫系统识别和攻击，对免疫治疗的反应率较高。

患者的身体状况：患者的身体状况是影响免疫治疗疗效和安全性的重要因素。一般来说，身体状况较好的患者能够更好地耐受免疫治疗，并获得更好的疗效。

三、实体肿瘤免疫治疗的联合用药策略

为了提高免疫治疗的疗效，临床上常采用联合用药策略。常见的联合用药方案包括：

免疫检查点抑制剂联合化疗：化疗可以破坏肿瘤细胞，释放肿瘤抗原，增强免疫系统的抗肿瘤反应。免疫检查点抑制剂联合化疗可以协同增强抗肿瘤疗效。

免疫检查点抑制剂联合靶向治疗：靶向治疗可以抑制肿瘤细胞的生长和转移，改变肿瘤微环境，增强免疫系统的抗肿瘤反应。免疫检查点抑制剂联合靶向治疗可以协同增强抗肿瘤疗效。

免疫检查点抑制剂联合放疗：放疗可以破坏肿瘤细胞，释放肿瘤抗原，增强免疫系统的抗肿瘤反应。免疫检查点抑制剂联合放疗可以协同增强抗肿瘤疗效。

免疫检查点抑制剂联合其他免疫治疗药物：例如，PD-1/PD-L1抑制剂联合CTLA-4抑制剂，可以同时阻断不同的免疫检查点，增强免疫系统的抗肿瘤反应。

四、实体肿瘤免疫治疗的不良反应管理

免疫治疗可能引起免疫相关不良反应，累及全身多个器官系统。常见的不良反应包括：

皮肤不良反应：如皮疹、瘙痒、脱发等。

胃肠道不良反应：如腹泻、恶心、呕吐、结肠炎等。

肝脏不良反应：如肝功能异常、肝炎等。

肺部不良反应：如肺炎、间质性肺炎等。

内分泌系统不良反应：如甲状腺功能异常、肾上腺功能不全、垂体炎等。

神经系统不良反应：如脑炎、脑膜炎、周围神经病变等。

对于免疫相关不良反应，需要及时识别和处理。轻度不良反应可以对症治疗，如使用激素类药物、止泻药等。重度不良反应需要及时停药，并使用大剂量激素或其他免疫抑制剂治疗。

五、结语

肿瘤免疫治疗为实体肿瘤的治疗带来了新的希望。在临床实践中，需要根据患者的具体情况，合理选择免疫治疗的适应证，制定个体化的治疗方案，并及时处理免疫相关不良反应，以提高疗效，改善患者的生存质量。随着研究的不断深入，相信未来会有更多的免疫治疗药物和联合用药策略应用于实体肿瘤的治疗，为更多的患者带来福音。

夏涌

上海孟超肿瘤医院