甲减患者接受肝癌免疫治疗的管理指南

肝癌作为一种常见的恶性肿瘤，其治疗手段不断进展，免疫检查点抑制剂（ICIs）的问世为肝癌患者提供了新的治疗选择。然而，ICIs治疗过程中可能出现的免疫相关不良反应（irAEs）需要得到妥善管理。本文将详细阐述甲减患者在接受肝癌免疫治疗时的管理要点。

首先，对于肝功能不全的患者，必须识别导致肝功能异常的原因，如病毒性肝炎、药物性肝损伤或自身免疫性肝炎等。针对病因治疗后，待肝功能恢复至TBil<1.5倍正常值上限，ALT/AST<3倍正常值上限后方可行ICIs治疗。对于梗阻性黄疸的患者，可通过PTCD或胆道支架解除梗阻，待肝功能指标恢复至上述标准后再考虑行ICIs治疗。

甲减患者在ICIs治疗前需明确病因，并接受甲状腺激素替代治疗。治疗期间，需每周复查2~6次甲状腺功能，监测促甲状腺激素和游离甲状腺素水平，并根据患者症状及实验室检查结果调整左旋甲状腺素用药剂量。甲减的妥善管理对于ICIs治疗的成功至关重要。

对于HBV感染的患者，所有行ICIs治疗的肝癌患者应在治疗前常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBV-DNA。阳性患者需应用抗病毒药物降低载量至HBV-DNA<2000IU/mL后再开始治疗。对于HBsAg阳性且HBV-DNA<2000IU/mL尚未使用抗病毒治疗的患者，应在开始ICIs治疗前1周或同时应用抗病毒药物进行抗病毒治疗。

HCV感染患者的管理同样重要。所有行ICIs治疗的肝癌患者应在治疗前常规筛查HCV-RNA。阳性患者应在ICIs治疗的同时，按照慢性丙型病毒性肝炎治疗原则给予直接抗病毒药物（DAAs）治疗12周。

ICIs引起的肝脏irAEs称为免疫介导的肝炎（IMH）。IMH无特征性表现，主要依赖实验室检查发现，确诊依赖组织病理学检查。实验室检查表现为ALT/AST升高，伴或不伴TBil/ALP升高。影像学检查无特征性表现，但可排除肿瘤超进展或肿瘤压迫所致肝功能异常。

对于irAEs的处理，糖皮质激素是治疗的主要手段，在需要使用时应早期给与，延迟使用可能会影响部分irAEs的转归。为了防止irAEs的反复，激素减量需缓慢进行，一般需>4周，有时持续6～8周或更长。对于心脏、肺、肝等重要器官的严重irAEs，建议停用ICIs并住院治疗。

随访监测是治疗期间不可忽视的环节。需常规定期监测患者的肝功能，对于转氨酶或胆红素升高的患者，需进一步明确是肝功能失代偿引起还是由肝脏肿瘤本身进展导致。ICIs相关的肝脏损伤通常预后良好，较少情况下可能引起肝衰竭和死亡。多数患者经过对症治疗并停药1～3个月后肝功能恢复至基线状态。

综上所述，肝癌患者在接受ICIs治疗时，必须密切监测和有效处理可能出现的irAEs，以确保治疗的安全性和有效性。甲减患者在免疫治疗过程中的管理尤为重要，需要综合考虑患者的甲状腺功能状态，并根据患者的具体情况调整治疗方案，以最大化治疗效果并减少不良反应。

赫兢

中国人民解放军总医院第五医学中心