IgA肾病治疗策略：基于专家共识的免疫抑制方案

IgA肾病（IgAN）是目前全球范围内最常见的肾小球疾病之一，其发病率在不同地区和人群中有所差异。IgAN的临床表现多样，从无症状血尿到肾功能衰竭均有出现。由于缺乏大规模随机对照试验（RCT）的证据支持，原发性IgAN的治疗策略很大程度上依赖于专家共识和低级别的临床证据。本文在综合分析现有的专家共识和临床证据的基础上，探讨IgAN的免疫抑制治疗方案。

IgAN的发病机制涉及免疫复合物沉积、肾脏炎症反应和肾脏纤维化等多个环节。IgA分子在肾脏的沉积是IgAN的病理特征，而IgA分子的沉积又与免疫调节异常密切相关。因此，免疫抑制治疗是IgAN治疗的重要手段。目前常用的免疫抑制药物包括糖皮质激素、环磷酰胺、他克莫司等。

糖皮质激素的使用 糖皮质激素具有强大的抗炎和免疫抑制作用，是IgAN治疗的基石。对于表现为急性肾损伤、严重蛋白尿或新月体性肾炎的患者，糖皮质激素治疗可显著改善肾脏病理和临床预后。常用的糖皮质激素治疗方案包括大剂量冲击疗法和中长程维持疗法。大剂量冲击疗法通常在短期内使用高剂量的甲泼尼龙，以迅速控制肾脏炎症反应；中长程维持疗法则需要长期使用较低剂量的泼尼松，以维持免疫抑制效果。

环磷酰胺的应用 环磷酰胺是一种烷化剂，具有抗增殖和免疫抑制作用。对于糖皮质激素无效或不耐受的患者，环磷酰胺可以作为二线免疫抑制药物。环磷酰胺的常用剂量为每日2mg/kg，连续使用6-12个月。环磷酰胺的主要副作用包括骨髓抑制、出血性膀胱炎和生殖功能障碍等，需要严格监测和预防。

钙调磷酸酶抑制剂的使用 钙调磷酸酶抑制剂如他克莫司和环孢素A通过抑制T细胞活化，发挥免疫抑制作用。对于激素依赖或激素抵抗的IgAN患者，钙调磷酸酶抑制剂可以作为替代治疗方案。钙调磷酸酶抑制剂的常用剂量为每日0.05-0.1mg/kg，需要根据血药浓度调整剂量。钙调磷酸酶抑制剂的主要副作用包括肾毒性、高血压和代谢紊乱等，需要定期监测肾功能和血压。

除了上述免疫抑制药物外，一些新型生物制剂如利妥昔单抗、贝瓦单抗等也在IgAN的治疗中显示出一定的疗效。这些生物制剂主要通过靶向作用于特定的免疫细胞或细胞因子，阻断肾脏炎症反应和纤维化进程。然而，这些新型生物制剂的疗效和安全性仍需要更多的临床研究来证实。

总之，IgAN的治疗策略需要综合考虑患者的临床表现、肾脏病理和合并症等因素。在缺乏高级别临床证据的情况下，免疫抑制治疗仍然是IgAN治疗的重要手段。未来需要开展更多的大规模随机对照试验，以明确IgAN的最佳治疗方案，改善患者的预后。同时，对于IgAN患者，积极控制高血压、蛋白尿等危险因素，延缓肾脏病变的进展，也是非常重要的治疗措施。

姚春萌

厦门大学附属中山医院