抗病毒治疗在肝硬化综合治疗中的地位

肝硬化是一种常见的慢性肝脏疾病，其发病机制复杂，涉及多种因素，包括病毒感染、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝病等。随着抗病毒治疗的发展，乙肝和丙肝的治疗取得了显著进步，尤其在肝硬化的综合治疗中，抗病毒治疗发挥着越来越重要的作用。本文将系统讲解肝硬化的综合治疗策略，包括抗病毒治疗、门静脉高压管理、腹水控制等，并推荐低蛋白饮食和避免肝毒性药物的日常注意事项。

一、抗病毒治疗的重要性

乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）感染是肝硬化的主要病因之一。抗病毒治疗的主要目标是抑制病毒复制，减少肝脏炎症和纤维化，延缓肝硬化进展，降低肝细胞癌（HCC）的风险。近年来，核苷（酸）类似物（NAs）和直接抗病毒药物（DAAs）的应用，使乙肝和丙肝的抗病毒治疗取得了显著成效。

乙肝抗病毒治疗：对于HBV DNA阳性、ALT升高或肝组织学有明显炎症坏死的患者，应考虑应用NAs进行抗病毒治疗。恩替卡韦（ETV）和替诺福韦（TDF）是首选药物，具有较高的抗病毒活性和较低的耐药风险。长期治疗可显著降低肝硬化进展和HCC的风险。

丙肝抗病毒治疗：DAAs的应用使丙肝治疗取得了革命性进展。索磷布韦（SOF）联合来迪帕韦（LDV）等DAAs方案可实现90%以上的持续病毒学应答（SVR），基本治愈丙肝。对于丙肝肝硬化患者，DAAs治疗可显著降低失代偿期肝硬化和HCC的风险。

二、门静脉高压的管理

门静脉高压是肝硬化的严重并发症，可引起食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、肝性脑病等。降低门静脉压力、预防并发症是肝硬化综合治疗的重要内容。

非选择性β受体阻滞剂（NSBB）：普萘洛尔等NSBB可降低门静脉压力，预防食管胃底静脉曲张破裂出血。对于高危患者，NSBB应作为一级预防的首选药物。

内镜治疗：对于食管胃底静脉曲张的患者，内镜下曲张静脉套扎（EVL）是有效的二级预防措施。对于急性出血患者，EVL联合药物治疗可提高止血成功率和生存率。

TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是降低门静脉压力的有效手段，适用于药物治疗无效、反复出血的患者。但TIPS可能增加肝性脑病的风险，应严格掌握适应症。

三、腹水的控制

腹水是肝硬化失代偿期的常见并发症，严重影响患者的生活质量。合理应用利尿剂、限盐饮食和腹腔穿刺放液是控制腹水的关键。

利尿剂：螺内酯和呋塞米是常用的利尿药物，通过不同机制促进钠水排泄，减轻腹水。应根据腹水程度和尿钠水平调整剂量，避免电解质紊乱。

限盐饮食：钠水潴留是腹水形成的主要机制。限制钠盐摄入（<2g/d）有助于减轻腹水，改善肾功能。

腹腔穿刺放液：对于难治性腹水或有严重腹胀、呼吸困难的患者，腹腔穿刺放液是有效的治疗手段。但需注意感染、电解质紊乱等并发症。

四、日常注意事项

低蛋白饮食：肝硬化患者应限制蛋白摄入，以减轻肝脏负担。每日蛋白摄入量可控制在1.2-1.5g/kg体重。优质蛋白如鱼、肉、蛋等应占总蛋白量的50%以上。

避免肝毒性药物：许多药物具有潜在肝毒性，如某些抗生素、解热镇痛药、某些中成药等。肝硬化患者应在医生指导下合理用药，避免肝损伤。

总之，抗病毒治疗在肝硬化的综合治疗中发挥着重要作用，可显著改善预后和生活质量。同时，合理的饮食、药物管理也是预防并发症、延缓疾病进展的关键。患者应在医生指导下，制定个体化的综合治疗方案，以实现最佳的治疗效果。

王建红

南通市肿瘤医院北院区