肿瘤免疫治疗期间监测：及时发现与处理不良反应

在癌症治疗的新时代，肿瘤免疫治疗以其独特的机制和显著的疗效，成为众多患者重获新生的希望。它通过激活或增强患者自身的免疫系统，识别并攻击肿瘤细胞，与传统治疗手段相比，提供了一种全新的治疗途径。然而，肿瘤免疫治疗也可能带来不良反应，这些反应可能影响患者的生活质量和治疗预后。本文将全面解析肿瘤免疫治疗期间的不良反应，并探讨合理的监测和管理策略。

肿瘤免疫治疗主要包括免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）、过继性细胞疗法（如CAR-T细胞疗法）和肿瘤疫苗等。免疫检查点抑制剂通过阻断免疫检查点蛋白，解除肿瘤细胞对免疫系统的抑制，使T细胞能够重新识别并攻击肿瘤细胞。然而，这种免疫激活是全身性的，可能导致免疫系统对自身组织和器官产生攻击，引发免疫相关不良反应（irAEs）。

常见不良反应的类型与表现

皮肤不良反应

皮肤是最常受累的器官之一，发生率约为30% - 40%。常见的表现包括皮疹、瘙痒，多在开始治疗后的数周到数月内出现。轻度皮疹一般不影响日常生活，可通过局部使用糖皮质激素药膏缓解；但严重的皮疹，如剥脱性皮炎，可能导致皮肤屏障功能受损，增加感染风险，需要暂停免疫治疗并给予系统的糖皮质激素治疗。

胃肠道不良反应

胃肠道不良反应的发生率约为20% - 30%，主要症状为腹泻和结肠炎。腹泻程度轻重不一，结肠炎可导致肠道黏膜炎症、溃疡，严重时可出现便血、中毒性巨结肠等危及生命的并发症。一旦出现3级及以上的腹泻或结肠炎，需立即停用免疫治疗，并给予大剂量糖皮质激素治疗，必要时使用英夫利昔单抗等生物制剂。

肝脏不良反应

肝脏不良反应表现为肝功能异常，主要指标如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）和胆红素升高。发生率约为10% - 20%，多数患者为轻度肝功能异常，无明显临床症状，仅在定期复查肝功能时发现。但少数患者可发展为严重的肝炎，出现乏力、食欲减退、黄疸等症状。对于肝功能异常的患者，需根据肝功能损伤程度调整免疫治疗方案，必要时给予保肝药物治疗。若出现严重肝功能损伤，如ALT或AST超过正常上限5倍，或胆红素超过正常上限3倍，应立即停用免疫治疗，并积极进行保肝、退黄等治疗。

肺部不良反应

免疫相关性肺炎是较为严重的不良反应之一，发生率约为5% - 10%。症状包括咳嗽、气短、呼吸困难等，可在治疗后的任何时间出现，部分患者起病隐匿，进展迅速。胸部影像学检查可见肺部浸润影、磨玻璃样改变等。一旦怀疑免疫相关性肺炎，需立即进行评估，根据病情严重程度给予糖皮质激素等治疗。对于严重的肺炎，可能需要机械通气等生命支持治疗，同时永久停用免疫治疗。

内分泌系统不良反应

内分泌系统也常受到影响，常见的有甲状腺功能异常和垂体炎。甲状腺功能异常包括甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进，发生率约为10% - 20%。甲状腺功能减退表现为乏力、畏寒、嗜睡、体重增加等；甲状腺功能亢进则表现为心慌、多汗、手抖、消瘦等。垂体炎相对少见，但后果严重，可导致垂体功能减退，影响多种激素的分泌，出现头痛、视力下降、性欲减退、乏力等症状。对于内分泌系统不良反应，主要通过监测激素水平，给予相应的激素替代治疗或对症处理。

监测与管理

治疗前评估

在开始肿瘤免疫治疗前，应对患者进行全面的评估，包括详细的病史询问、体格检查、实验室检查（如血常规、肝肾功能、甲状腺功能等）和影像学检查。了解患者是否存在基础疾病，如自身免疫性疾病、慢性肝病、甲状腺疾病等，因为这些患者发生免疫相关不良反应的风险可能更高。同时，告知患者免疫治疗可能出现的不良反应及症状，以便患者在出现不适时能够及时告知医生。

治疗期间监测

治疗期间应定期进行实验室检查和影像学检查，密切监测患者的身体状况。一般建议每2 - 3周进行一次血常规、肝肾功能、甲状腺功能等检查；根据患者情况，每1 - 3个月进行一次胸部CT、腹部超声等影像学检查。对于出现轻微不良反应的患者，可适当增加监测频率，以便及时发现不良反应的进展。

不良反应分级与处理

根据不良反应的严重程度，通常采用通用不良事件术语标准（CTCAE）进行分级，分为1 - 5级。1 - 2级为轻度不良反应，一般

卢敏

中南大学湘雅二医院