DLBCL诊疗

弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的一种非霍奇金淋巴瘤（NHL），具有较高的侵袭性。本文将从病理学、临床表现和诊断、治疗策略等多个维度，全面解读DLBCL的诊疗知识。

一、病理学特点 DLBCL的细胞来源于成熟的B细胞，这些细胞在淋巴结或淋巴组织中异常增殖。病理组织学上，DLBCL细胞体积较大，具有明显的细胞核和核仁。这些细胞在形态上呈多样性，可表现为中心母细胞型、免疫母细胞型等不同亚型。DLBCL的发生与B细胞的异常激活和增殖有关，可能涉及多种分子机制，包括染色体易位、基因突变和信号通路异常等。了解DLBCL的病理学特点，有助于识别疾病特征，为诊断和治疗提供依据。

二、临床表现 1. 淋巴结肿大：DLBCL常首发于颈部、腋窝或腹股沟等处的淋巴结，表现为无痛性、进行性肿大。肿大的淋巴结可能压迫邻近组织，引起相应的症状，如颈部肿块可能压迫气管，引起呼吸困难。 2. 系统症状：部分患者可伴有发热、盗汗、体重减轻等全身症状，称为"B症状"。这些症状可能与肿瘤负荷、炎症反应和代谢紊乱有关。 3. 器官受累：DLBCL可侵犯胃肠道、皮肤、中枢神经系统等多个器官，引起相应的临床表现。如胃肠道受累可引起腹痛、腹泻、出血等症状；中枢神经系统受累可引起头痛、癫痫、意识障碍等症状。 4. 外周血异常：部分患者可出现贫血、血小板减少等外周血异常，可能与骨髓受累、骨髓纤维化或肿瘤细胞浸润有关。

三、诊断与分期 1. 影像学检查：CT、MRI、PET-CT等有助于评估病变范围，对病变进行分期。影像学检查可以发现肿大的淋巴结和受累的器官，有助于判断病变的分布和侵犯范围。PET-CT还可以评估肿瘤的代谢活性，有助于判断疗效和预后。 2. 病理活检：淋巴结或受累器官的活检是确诊DLBCL的关键，需结合HE染色、免疫组化等方法进行病理分型。病理活检可以明确肿瘤的组织学类型，有助于指导治疗和判断预后。此外，病理活检还可以检测一些分子标志物，如CD20、CD30、BCL-2、MYC等，有助于进一步分型和指导靶向治疗。 3. 骨髓检查：部分患者需行骨髓穿刺，排除骨髓侵犯。骨髓侵犯是DLBCL预后不良的重要因素，需要引起重视。骨髓检查包括骨髓涂片和骨髓活检，可以发现骨髓中的肿瘤细胞和异常增生。 4. 分期：根据Ann Arbor分期系统，评估病变范围和预后。Ann Arbor分期系统将DLBCL分为4期，根据病变范围、受累器官和骨髓侵犯情况，将患者分为不同的分期。分期是指导治疗和判断预后的重要依据。

四、治疗策略 1. 化疗：R-CHOP方案（利妥昔单抗+CHOP）是DLBCL的标准一线治疗方案，对多数患者有效。R-CHOP方案包括利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松，具有协同抗肿瘤作用。利妥昔单抗是一种靶向CD20的单克隆抗体，可以特异性杀伤DLBCL细胞。CHOP方案是一种经典的化疗方案，可以抑制肿瘤细胞的增殖和分化。R-CHOP方案的疗效较好，有效率可达80%以上，但部分患者可能出现耐药和复发。 2. 放疗：部分早期患者可辅以放疗，提高局部控制率。放疗可以局部照射受累的淋巴结或器官，有助于控制局部病变和减少复发。对于部分早期、局限性的DLBCL，放疗可以作为辅助治疗手段，提高疗效。 3. 靶向治疗：针对CD20阳性的DLBCL，利妥昔单抗等靶向药物可提高疗效。靶向治疗可以特异性杀伤肿瘤细胞，减少对正常细胞的损伤。利妥昔单抗是第一个获批用于DLBCL的靶向药物，可以提高R-CHOP方案的疗效。此外，还有一些新的靶向药物正在研究中，如CD30单抗、BTK抑制剂等，有望为DLBCL治疗带来新突破。 4. 造血干细胞移植：部分高危或复发难治患者，可考虑自体或异基因造血干细胞移植。造血干细胞移植可以清除体内的肿瘤细胞，重建正常的造血和免疫功能。对于部分高危、复发难治的DLBCL患者

刘慧敏

中国医学科学院血液病医院